小児慢性特定疾病 係 医療費助成申請 け 医療意見書 研究利用 い 意書
厚生労働大臣 殿
私 小児慢性特定疾病 係 医療費助成 申請 当 提出 医療意見書 タ 小児慢性特 定疾病等 治療研究等 慢性疾病 い 児童等 健全育成 資す 調査及び研究 推進す
基礎資料 研究 利用 意 す
成 月 日
住 所 患者氏 申請者署
＜研究利用 い 明＞
小児慢性特定疾病 患者 対す 良質 適 医療支援 実施 目指 当該疾病 程度 一定以 あ 者 保護者 対 申請 基 医療 要す 費用 小児慢性特定疾病医療費 支給 い す 制度 利用 申請 い く際 提出 頂く 医療意見書 事業 対象
否 審査 用い 時 タベ ス化 本事業 利用者数 把握等 行い 研究
推進す す
小児慢性特定疾病 児童等 健全育成 資す 調査及び研究 推進す 基礎資料 医療 意見書 タ 研究へ利用 せ 頂 く 意 願い す 本紙 頂 研究利用 意頂け う 記 署 頂 医療意見書 共 申請先 都道府県 指定都市又 中 核市 以 都道府県等 いう へ提出 く い
意 い 任意 あ 意 い場合 い 医療費助成 可否 影響 及ぼす い せ
○個人情報保護 い ：
患者 氏 や住所 い 個人情報 申請書 提出 都道府県等 管理 研究 利用
せ 研究 受給者番号等 患者 経過 う 治療 受け う 等
把握す あ す 患者 特定 い う 匿 化 い す 研究 成果 公表 す そ 際個人 特定 あ せ
タベ ス 個人情報保護 十 配慮 構築 い す
○研究利用等 い 問合せ先：
ポ タルサイ 小児慢性特定疾病情報センタ 研究利用等 い 情報 随時掲載 いく予定 す 覧く い 不明 点 以 問合せく い 申請 都道府県等 連絡先 函館市子 未来部母子保健課
独立行政法人国立成育医療研究センタ 小児慢性特定疾病情報センタ 代表
