様 式 第 １ 号 ( 第 ４ 条 関 係 )
年 月 日 三 原 市 長 様
住 所 申 請 者 氏 名 ㊞
年 度 三 原 市 地 域 支 援 員 活 動 補 助 金 交 付 申 請 書
三 原 市 地 域 支 援 員 活 動 補 助 金 の 交 付 を 受 け た い の で ， 三 原 市 地 域 支 援 員 活 動 補 助 金 交 付 要 綱 第 ４ 条 の 規 定 に よ り ， 次 の と お り 関 係 書 類 を 添 え て 申 請 し ま す 。
１ 補 助 事 業 の 名 称
(1) 事 業 名 三 原 市 地 域 支 援 員 活 動 (2) 事 業 地 名 （ 地 域 ）
２ 補 助 事 業 等 の 目 的 及 び 内 容
過 疎 地 域 等 の 維 持 ・ 活 性 化 を 図 る た め の 地 域 支 援 活 動 の 実 施
３ 交 付 申 請 額
円 ４ 交 付 申 請 額 の 算 出 方 法
区 分 内 容 補 助 金 額 算 出 方 法
円
※ 添 付 資 料 (1) 実 施 計 画 書
(2) 予 算 書 又 は 支 出 計 画 書
