委
委
委
委 任 任 任 任 状 状 状 状
私 ,次 者を代理人 定め,下記 権限を委任し す。
代理人 住所
氏名 印
担当者 電話番号
記
浄化槽設置届出書 提出及び受理済 書類 受領に関する権限。
年 月 日
委任者 住所 設置者
氏名 印
注意: 委任者 自署 署名し 下さい。 た,印鑑 浄化槽設置届出書等に 使用する印鑑を捺印し 下さい。
全文
私 ,次 者を代理人 定め,下記 権限を委任し す。
代理人 住所
氏名 印
担当者 電話番号
記
浄化槽設置届出書 提出及び受理済 書類 受領に関する権限。
年 月 日
委任者 住所 設置者
氏名 印
注意: 委任者 自署 署名し 下さい。 た,印鑑 浄化槽設置届出書等に 使用する印鑑を捺印し 下さい。
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