1 平 年
広島県後期高齢者 療広域連合長 様 市 町 長 様
取 記対象者 い 高額介護合算療養費 高額 療合算介護 予防 サ ビス費 支給 申請 。 取 記対象者 い 自己負担額証 書 交付 申請 。
被保険者証記号 被保険者証番号
振込先口 管理番号 付
時 使 用 欄
口 管理 番号
システム 入力者
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証 書交付申請書
年. 支給申請書整理番号 申請対象 成 取取 申請 分 1.新規 平.変更
計算期間内 加入期間 取 月 取日
取 月取 日 1.世 帯 主
平.擬制世帯主 年.世 帯 員
続柄
広域連合 称
広島県後期高齢者 療広域連合
広島県後期高齢者 療広域連合
広島県後期高齢者 療広域連合
広島県後期高齢者 療広域連合
保険者 称 計算期間内 加入期間 取 月 取日
取 月取 日
被保険者番号 介護保険 保険者番号 介護保険
性別 被保険者
氏 フリガ
生 月日
保険者番号
被保険者番号 後期高齢者 療 広域連合番号
年9年40005
年9年40005 年9年40005
年9年40005
保険者番号 資
格 情 報 基 準 日 保 険 者
種別
後期高齢者 療
種別
国民健康保険
種別
介護保険
月 ～ 月
付日
フリガ
月 日
システム 確認者
保険者 称 介護保険
介護保険 介護保険 介護保険 介護保険
計算期間内 加入期間
振 込 先 情 報
※ う 銀行 場合 う 記載し く さい
金融機関コ
※住所 口座名義人が申請者 異 る場合 記入。
計 算 期 間 始期 及び 終期
氏 (漢字)
住所 月 日
月 日 保険者
備考欄
委任状
高額介護合算療養費等 係 次 権限 い 記 者 委任 。 □申請 関
□ 領 関
取※自己負担額証 書 交付申請 行う場合 い も丸 囲 い。
取高額介護合算療養費 高額 療合算介護 予防 サ ビス費 支給申請 行う場合 丸 囲 い。 月 日
月 日 保険者
加入歴
電 番号 申請者氏
※申請 振込口 人以外 場合 左記 チェック 記 押印 く い。
枚目
枚中
※ 申請書 一世帯 属 後期高齢者 療制 被保険者 必要 。
委任者氏 印
月 日 月 日
.普通預金 .当 預金 . 取 取他
計算期間内 加入期間 店 支 店 出張所 ( 取 )
店舗コ
記号 番号 銀 行
金 庫 組 合 農 協
※記号・番号 う 銀行 口座番号不 場合記入
口
義 人
月 日 郵便番号 住 所
種目 口 番号 右 記入
取 月 取日
取 月取 日
印 添付 自己負担額証 書整理番号
ご記入上の注意事項等
高額介護合算療養費等支給申請 い
療保険 自己負担額 介護保険 自己負担額 合計 結果 一定 限 額 超え 場合 超え 額 高額介護合算療養費 高額 療合算介護 予防 サ ビス費 支給 。 各資格情報欄 い 申請対象 日 記載 月 日 加入 療保険 介護保険 資格情報 記載 い。
国民健康保険資格情報 続柄欄 平.擬制世帯主 世帯員 国保 被保険者 あ 世帯主 国保 加入者 い場合 指 。
計算期間 始期及び終期 間 加入 療保険 介護保険 変更 あ 場合 保険者加入歴欄 以前 加入 い 療保険 介護保険 保険者 称 広域連合 称 加入期間 記載 保険者 広域連合 加入時 自己負担額証 書 添付 場合 証 書整理番号 記載 い。添付 証 書 い場合 添付 記載 い。
申請対象 日 加入 い 療保険 介護保険 い 当 保険者加入歴欄へ 記載 不要 。
複数 支給額 一口 へ 振込 希望 場合 当者 振込先情報 金融機関 口 番号 記載 振込先口 管理番号欄 希望振込先口 口 管理番号 記載 い。 領 権限 関 委任状 必要 。
例 口 管理番号 被保険者へ 支給額 口 管理番号 被保険者 口 へ振 込 ほ い場合 口 管理番号 被保険者 金融機関 等 記載 振込先口 管理番号欄 記載 。
備考欄 以 内容 記載 い。
死亡 海外移住 生保適用等 計算期間 途中 被保険者資格 喪失 者 介護保険適用除外施設入所 他保険者へ 転出 資格喪失者 除く 被保険者資格 喪失 月日 被保険者資格 喪失 事由。
被保険者 人 記入 困難 代筆 場合
代筆者 住所 氏 。申請者 被保険者 続柄。 代筆者 押印。
代筆 行わ い理由。
国民健康保険 高額介護合算療養費 世帯主 世帯員 支給合計額 世帯主 擬制世帯主 口 振 込 留意 い。 超え 対象者 記載 場合等 複数枚 渡 わ う 右 頁欄 全体 枚数 何枚目 記載 い。
介護保険被保険者証 交付 い い介護保険被保険者 い 介護保険情報 保険者番号 被保険者番号 保険者 称 加入期間 記載 不要 。
介護保険 給付制限 自己負担 割 い 方 い 給付制限期間中 自己負担額 零 計算 高額 療合算介護 予防 サ ビス費 支給 い場合 あ 。
自己負担額証 書交付申請 い
自己負担額証 書 交付 申請 場合 必 市町村 保険者番号 記載 い 以 市町村 保険者番号 記載 い い 。 各 療保険 介護保険 資格情報 複数保険者分 自己負担額証 書 必要 あ 場合 保険者へ申請 必要 あ 。
保険者記入上の注意事項
複数枚 渡 支給申請 付時 い 右 支給申請書整理番号 提出者単位 一 番号 記載 。 支給申請書整理番号 以 番号体系 。
ＧＹＹ 申請対象 和暦 成 場合 Ｇ 保険者番号 桁 介護保険者 場合 先頭 桁 保険者 付 通 番号 桁 計 桁 保険者 付 通 番号 申請対象 申請 付順 付番 。
