大和郡山市
軽自税収納 入 力 確 認
□完納 □未納 収納連絡 済 未 済 不要
□ 車輌本体 譲渡を 場合
車輌 廃棄 強制保険を変更 解約 場合 い も必要 い場合 ○をつけ い
※ 又 当 方 郵送 お手続 場合 証明書を
お送 返信用封筒を 封 請 い
標識代収納 型式及び 式
廃 車 日 成 日
←
{
Ｌ ｋＷ
イ．盗難 ．紛失 ハ．破損 ニ．そ 他 具体的 ：
標識返納 い場合 そ 理
警察署 交番 駐在所
成 日
□
□
□ 廃棄 譲渡 転出 盗難 紛失 そ 他
納
税
義
務
者
〒
〒
明 大 昭 日
明 大 昭 日
住 所
又
所在地
生 日
生 日 所
者
使
用
者 成 日
廃 車 証 明
．要
．不要
．自賠責用 届出 日
届出警察署 車
標識返納 無
．
．無
盗 難 届 出
受理番号
原動機 型式番号
車 台 番 号 型式認定番号 総排気量又 定格出力
型 式 第二種乙 . 9L以下
第二種 . 5L以下 ミニカ
□
□
標 識 番 号 農耕作業用
そ 他
被害 日
電 番号
成 日
電 番号 氏
又
称
氏
又
称 氏
又
称
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ 住 所
又
所在地
大和郡山市長 様
つ お 告及び標識 返納を
届 出 者
第 三 十 四 号 様 式
軽 自 動 車 税 廃 車 告 書 兼 標 識 返 納 書
原動機付自転車 小型特殊自動車
印
印 電 番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
住 所
又
所在地
告 理 種 別
廃 車 原動機付自転車 小型特殊自動車
□
□
主 定置場
．左記所 者 住所又 所在地
．あ
□
□
□
□
第一種 .5L以下
第 号様式 記載要領
告書 原動機付自転車又 小型特殊自動車 台 作成
告 理 及び 種別 各欄 当箇所 □ チェック欄 を記入
廃車 日 欄 納税義務 消滅 日を記入
納税義務者 欄 所 者 使用者 あ 場合 所 者欄 を記入
届出者 欄 告 来 者 納税義務者以外 あ 場合 記入
主 定置場 欄 告 際 主 定置場 所 者 住所又 所在地 あ 場合 つい を○ 囲
そ 以外 場合 つい 欄 そ 住所又 所在地を具体的 記入
標識返納 無 欄 標識 返納 場合 を 標識 返納 い場合 を○ 囲
お 標識 返納 い場合 つい そ 理 当 項目を○ 囲 具体的 理 を 内 記入
盗難届出 欄 告 理 又 標識返納 い場合 そ 理 欄 おい 盗難 当 場合 そ 盗難を
届出 日 被害 日 届出警察署及び受理番号を記入
