様式第19号(第47条関係)
年度分の後期高齢者医療保険料に係る所得等簡易申告書
長野県後期高齢者医療広域連合長あて
平成 年 月 日提出
年１月１日から 年12月31日までの１年間の収入
職 業 氏 名
○
印(生年月日) 年 月 日生 電 話 現 住 所
(世帯 主 の氏 名及 び 続柄)
１ 所得金額等
所得の種類 Ａ 収入金額
Ｂ 必要経費
(専従者給与額 ・控除額 を含む)
Ｃ 所得金額 (Ａ－Ｂ)
備 考
営 業 円 円 円
農 業 円 円 円
不 動 産 円 円 円
専従者控除 円
※営業 、不 動産 、農 業の 必要経費の 内数
給 与 円
専従者給与 円 ※給与収入 額の内数
年 金 円
※ 遺 族 年 金 ・ 障 害 年 金 等を除く
遺族年金 ・ 障害年金 等 円 ※非課税の 年金
譲 渡 円 円 円
※ 下 記 ２ 欄 に 必 要 事 項を記入の こと
その 他( ) 円 円 円
（合 計） 円
２ 譲渡所得に関する事項 資産の種類
(○印を付す ること)
左の資産を取得した年月日 譲渡した年月日 特別控除の特例等 １ 土地建物等
２ その他の資産
年 月 日 年 月 日
交換買換・ 収用・居 住用財産
その他( )
３ 所得控除に関する事項
社会保険料 後期高齢者医療保険料 ・国民年金・介護保険料 円 医療 費 ・ 国民 年 金 に係 る 社会 保 険 料・ 小 規 模企 業 共済 ・ 生 命保 険 料 ・損 害 保険 料 の 控除 を 受 け る 場合は、証明書等が必要です。
氏 名 続柄 区分 生 年 月 日 障 害 者
妻・ 夫 同居 別居
明・大 昭・平
年 月 日 級
配偶者控除 配偶者特別控除
配偶者の合計所得金額 円
氏 名 続柄 区分 生 年 月 日 障 害 者
扶 養 控 除 同居
別居
明・ 大 昭・ 平
年 月 日 級
４ 本人に関する事項 該当する場合 に記入
障害者 級
寡婦・寡夫
（ 死別・離別・生死不明・未帰還 ）
勤労学生
