別記様式第2号（第2 条、第13 条関係）
平成
年
月
日
申請者 郵便番号
住所又は所在地
氏名又は名称及び 代表者等の氏名
電話
次のとおり申請します。
平成
年
月
日（
）午
時から
平成
年
月
日（
）午
時まで
舞台設備利用料
円
照明設備利用料
円
音響設備利用料
円
その他の設備利用料
円
冷房・暖房 利用料（ 時間）
円
施設利用追加分
円
その他（
）
円
合 計
円
※詳細は別紙参照
市の事業のため
他の地方公共団体等の事業に市が共催するため
円
円
円
第
号
年
月
日
年
月
日
※処理欄は記入しないで下さい。
処理欄
許可番号
許可年月日
領収年月日
利用する
附属設備
減免申請理由
利用料金
規定利用料金
減免額
差引利用料金
利用施設
催し物の名称
利用日時
佐野市文化会館附属設備利用許可申請書
佐野市文化会館附属設備利用料金減免申請書
佐野市文化施設指定管理者
株式会社ケイミックスパブリックビジネス
様
株式会社ケイ ック パブ ックビ ネ 弊社 いう 個人情報保護 関 法 遵守
そ 扱いや保護等 い 個人情報保護法及び個人情報保護 ネ ント テ J佐S６15001：「006
基 説明い
．個人情報 利用目的
弊社 客様 録い い 個人情報 目的 利用
申込者様 問合せへ 対応
申込者様 事故 ク へ 対応
ダイ クト 電子 電 等 各種 案 サ ビ や施設利用 関
顧客動向 析 く サ ビ 開 調査 析
事故等緊急 際 連絡
．個人情報 第 者へ 提供
弊社 得 個人情報 利用目的 範囲 利用 法 基 く場合 除 事前 本人
意 得 く第 者 提供い せ
．個人情報 外部委
弊社 利用目的 範囲 個人情報 全部 く 一部 他 事業者 外部委 場合
あ 外部委 必要 契約 締結 適 管理 運営 行い
．個人情報 関 権利
個人情報 開示 容 事実 い場合 け 訂 利用停 及び第 者提供 停 請求
出来
．個人情報 与え 任意性及び当 情報 与え 場合 生 結果
客様 個人情報 提供 法 等 定 い 場合 除 客様 意思
必須事項 入い け い場合 各サ ビ 等 適 状態 提供
い場合 あ あ 了承く い
．個人情報保護管理者及び相談窓口
個人情報保護管理者：株式会社ケイ ック パブ ックビ ネ 管理部長
個人情報 扱い 関 問い合せ 相談窓口
客様 個人情報 開示請求及び訂 利用 停 等 申 出 び 個人情報 扱い 関
問い合せ 相談及び苦情 窓口
本書面
説明
け
個人情報
提供
利用
い
承諾
氏
野市文化会館
申
込
客様へ
個人情報
扱い
い
野市文化会館
指定管理者：株式会社ケイ
ック
パブ
ックビ
ネ
営業 行う
