様式第1号（その１）
特定施設新設等事前協議書 （建築物の新設等用）
宮 崎 市 長 殿 年 月 日 住 所
協議者 氏 名
法人にあっては、主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名 電話番号
宮崎市福祉のまちづくり条例第27条第1項の規定により、次のとおり協議します。 施 設 の 名 称
建 築 場 所
主 要 用 途
構 造 ・ 階 数 造 ・ 地 上 階 ・ 地 下 階
敷 地 面 積 ㎡ 建 築 面 積 ㎡ 工 事 種 別 新築 ・ 増築 ・ 改築 ・ 用途の変更
工 事 部 分 既 存 部 分 計
延 べ 面 積
特 定 施 設
用 途 の 内 訳
㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡
特定施設の床面積計 ㎡ ㎡ ㎡
特定施設以外の床面積計 ㎡ ㎡ ㎡
合 計 ㎡ ㎡ ㎡
確 認 申 請 予 定 日 年 月 日
工 事 予 定 期 間 着 手 年 月 日 完 了 年 月 日 連
絡 先
住 所 又 は 所 在 地
氏 名 又 は 名 称 代表者の氏名
担 当 者 の 氏 名 電 話 番 号
※
受 付 欄
年 月 日 第 号
※
処 理 欄 備考
２ 「用途の内訳」欄の面積は、規則別表第1の「区分」ごとに、バックヤードを含む面積を記入して ください。
