第 24 号様式 第 14 条関係
国民健康保険特定疾病認定申請書
申 請 者 が 記 入 す
欄
被保険者証 記号番号
－ －
認 定 対 象 者
氏 名
生 月日 □昭和 □ 成 月 日 対 象 者
個人番号 上記 お 申請し す。
練馬 長
成 月 日 世帯主 住 所
氏 名 印
世帯主個人番号
電話番号
師
意 見 欄
疾 病 名
血漿
しょう
分 画 製 剤 投 し い 先 天 性 血 液 凝 固 第 因 子 障 害 又 先 天 性 血 液 凝 固 第 因 子 障 害 等 血 友 病
抗ウ ルス剤 投 し い 後天性免疫 全症候群 HIV感染 含
厚生労働大臣 定 者に係 に限 。
人工腎臓 実施し い 慢性腎 全
上記 疾病 診療 受け い こ に相違あ せ 。
成 月 日 療機関 所在地
名 称
師名 印
処 理 欄
自 己 負 担 限 度 額
人工透析 70歳未満 □ 万円 ・ □ 万円 ウ・エ・オ
人工透析 70歳以上 □ 万円 人工透析以外 □ 万円
受 付 者
備考
