委
任
状
受任者住 所
氏 名
私 上記 者を受任者 代理人 と定め 次 権限を委任します
委任事項 府中市後期高齢者医療保険葬祭費 受領に関すること
平成 年 月 日
委任者 葬祭を行ったもの
住 所
氏 名
全文
住 所
氏 名
私 上記 者を受任者 代理人 と定め 次 権限を委任します
委任事項 府中市後期高齢者医療保険葬祭費 受領に関すること
平成 年 月 日
委任者 葬祭を行ったもの
住 所
氏 名
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