昭和 成
㊞ 申 請 事 由
成 日
出生 転入 制度改正 め
記 子育 支援医療費 給者証 交付 再交付 申請
成 日
加 入 保 険
・ 無 被保険者証 情報
協会け ・ 組合管掌 ・ 船員 ・ 共済組合 保険種別
被保険者 乳幼児・児童・生徒
続柄
城陽市子育て支援医療費受給者証交付等申請書
国民健康保険 社会保険
保
護
者
フリガナ
氏
乳
幼
児
・
児
童
・
生
徒
フリガナ 生 日
氏 成 日
住 所 城陽市
一般 ・ 退職 ・ 国保組合
保険者番号 保険者 称
性 別
男 ・ 女
係長 備 考 欄
日
交付種別 新規 ・ 再交付
生 日
氏
住所
住 所乳幼児・児童・生徒 場合 記入不要
続 柄 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ そ 他
受給者番号 交付方法
城 陽 市 長 様
申請者 保護者
※以 記入 い く さい
℡
郵送 ・ 窓口
性 別男 ・ 女
交付 月日
成 月 日担当者
成 月 日処 理 欄
決 裁 欄
受 領 印 さくら
課長 課長補佐
受 領 印 白
決裁入力 月日
成 月 日
記号
番号
付加給付 無
(一部負担金 補填 あ う ) 資格 得日
認定 日
成 日
