決 裁 区 分
市 長
副 市 長
課 長
課 長 補
係 長
務 主 任
検 者
係 員
支出 負担 行 確認
会 計
管 理 者
公 印 使 用
送
様式第 号 第 条関係
小千谷市
宅取得補助金実績報告書
成 日
小千谷市長 あ
申請者 〒 －
所
フリガナ
氏 印
電話番号 － －
成 日付け 小建第 号 交付決定 あっ 成
小千谷市 宅取得補助金 係 業を完了し 次 報告します
交付決定額 円
添付書類
請負又 売買契約 係 領収書 写し
宅 記 項証明書
完成写真 周囲 状況 分
売買契約書 写し 購入 場合
販売業者 宅地建物取引業法 基 く免許 写し 購入 場合
そ 他市長 必要 認 書類
私 補助金を次 金融機関 口 振込す こ を申し出ます
金融機関 銀行・信用組合・金庫・農協 本店・支店
預金種別 普通・当
口 番号
口 義
フリガナ
氏
※ 口 義 申請者 請求者 一 あ こ
確定調書(補助 業者 以下記入し い く さい )
1 補 助 金 等 称
及 び 予算 科 目
補助金等 称 小千谷市 宅取得補助金
会 計 業No. 款 項 目 節 細節 細々節 備 考
2 確 定 額 円 ( 業 要し 経費 円)
3 審 査 結 果
4 完 了 確 認 日 成 日
5 確 認 者 職 ・ 氏 職 氏
