第 号様式 第 条
府中市障害者等日常生活用具費等給付申請書
成 月 日 府中市長
府中市障害者等日常生活用具費等 給付 い 次 お 申請します
お 給付 決 め 市担当職員 申請者及びそ 属す 世帯 所得状況等 い 市 おい 管理す 公簿等 確認す こ 意します
申 請 者
フリガナ
生 月日
大正 昭和 成
月 日
氏 ㊞
個人番号
住 所 〒
電話番号
フ リ ガ ナ
生 月日 成 月 日 続柄 対 象 者
※ 対 象 者 児 童 場合 記入し く さい
個人番号
障 害 者 手 帳
身体・知的・精神 都・道・府・県 第 号 種 級
月 日交付・再交付・更新
障 害
※ 申請す 日常生活用具 係 障害 い 記入し く さい
疾 患 ※ 難 病 患 者 等
し 給 付 を 受 け 記入し く さい
※ 障害者総合支援法施行令 規 す 疾患 を記入し く さい
給付 を 受け い 用具 種類 等★
申 請 理 由
備 考
必要書類 見積書 府中市長 し く さい
意見書 申請内容 よ 不要
課税・非課税証明書(市 管理す 公簿等 確認 場合 不要)又 生
