第２号様式（第３条）
変更届出書
年 月 日
府中市長
所在地
事業者 名 称 印
代表者氏名
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号
指 定 内 容 を 変 更 し た 事 業 所 （ 施 設 ） 名 称 所在地
サ ー ビ ス の 種 類
変 更 が あ っ た 事 項 変更の内容
1 事 業 所 ・ 施 設 の 名 称 (変更前) 2 事 業 所 ・ 施 設 の 所 在 地
3 申 請 者 の 名 称
4 主 た る 事 務 所 の 所 在 地
5 代 表 者 の 氏 名 、 住 所 及 び 職 名
6 定款・寄附行為等、その登録事項証明書等
(当 該 事 業 に 関 す る も の に 限 る 。) 7 事業所・施設の建物の構造、専用区画等
8 事業所・施設の管理者の氏名及び住所
9 運 営 規 程 (変更後)
10 人 員 に 関 す る 事 項
11 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関
12 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等 との連携・支援体制
13 地域密着型介護サービス費の請求に関する事 項
14 役 員 の 氏 名 及 び 住 所
15 本体施設、本体施設との移動経路 等
16 併 設 施 設 の 状 況
変 更 年 月 日 年 月 日
