1 団体名
３ 団体責任者
氏 名印
（スタンプ式不可）（監督・部長など 住 所
〒（ － ） ＴＥＬ （自宅） 各団体の長）
勤務先 （携帯）ＴＥＬ
４ 利 用 施 設
バレーボール バドミントン バスケットボール及び
トリム体操 ソフトバレーボール その他（ ）活 動 内 容
柔道 剣道 空手 なぎなた その他（ ）野球 ソフトボール サッカー 運動会 その他（ ） 男 名 女 名 合計 名
５ 利 用 人 員
男 名 女 名 合計 名男 名 女 名 合計 名
６ 利用責任者
氏 名印
（スタンプ式不可）住 所 〒（ － ） （自宅）ＴＥＬ
勤務先 （携帯）ＴＥＬ
定期利用
７ 利用希望の
月１度 週１度 隔週（第 週 と 第 週）範囲
体育館・格技場 （ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ）
時 分 ～ 時 分 団体結成からの活動年数 （ ）年
登録してある場合は、その登録年数 （ ）年
９ 団体の承認
平成３０年 月 日
会長
印 グ ラ ウ ン ド
格 技 場
大会・行事利用 （様式4-1または様式4-2に記載）
希 望 の 曜 日 （グラウンドは除く）
希 望 時 間 （グラウンドは除く）
児童 ・ 生徒 一 般
※裏面の８）９）に該 当する団体は必ず 承認をもらってくださ い。
合 計
文書発送 及び連絡先
※裏面の１)～９)で貴団体が該当する番号を記入 ８）９）に該当する団体は団体の承認が必要です
三島市体育協会・三島市レクリエーション協会等の競技別協会への登録の有無 （ 有 ・ 無 ）
※希望の申告です。 実際の開放時間等 は運営委員会で決 定します。
平成３０年 月 日
平成３０年度学校体育施設利用団体登録書
２ 利用希望学校名 学校
体 育 館
利用希望期間
利 用 頻 度
（グラウンドは除く） 大会・行事利用 （様式4-1または様式4-2に記載）
この団体は、本会に所属する団体であることを認めます。
８ 団体の詳細
規定による登録対象区分（ ）※体育協会加盟競技協会長の承認として押印する印は、個人の認印ではなく競技団体長の角印等を使用してください ※スタンプ式の印鑑は使用しないでください
平成３０年度三島市立学校体育施設開放規定より抜粋
開放の対象
優先の順位
１） 三島市または教育委員会主催による利用 ２） ＰＴＡまたは校区体育振興会主催による利用 ３） 総合型地域スポーツクラブ教室主催による利用 ４） 学校区内町内会が主催する行事による利用
５） 三島市体育協会または三島市レクリエーション協会主催による利用 ６） 子供会またはスポーツ少年団主催による利用
７） 三島市体育協会に加盟している競技協会（連盟）主催による利用 ８）
９）
※町内会（自治会）や学校区内の有志により構成された団体の定期利用は８）に該当します。 町内会（自治会）や学校区を越えた有志により構成された団体は、９）に該当しなければ利用 対象外となります。
※上記の８）、９）に該当する団体は、表面 「９ 団体の承認」が必要となります。
また、様式３（平成３０年度団体登録者名簿）の提出も併せてお願いします。
三島市に在住または在勤の者で構成される下記に記載されている団体で、使用目的がスポーツま たは運動を伴う活動であること。
学校区内の人々により構成され、校区内自治会長または校区内体育振興会から 承認を得た団体による利用
