申 請 様 式 目 次
１ 指 定 管 理 者 指 定 申 請 書 （ 様 式 第 １ 号 ） ・ ・ ・ １
２ 宮 崎 県 東 京 学 生 寮 事 業 計 画 書 （ 様 式 第 ２ 号 ） ・ ・ ・ ２
３ 収 支 計 画 書 （ 様 式 第 ３ 号 （ そ の １ ）、（ そ の ２ ）） ・ ・ ・ ３ ２
４ 法 人 （ 団 体 ） 概 要 書 （ 様 式 第 ４ 号 ） ・ ・ ・ ３ ４
５ 個 人 住 民 税 の 特 別 徴 収 実 施 確 認 ・ 開 始 誓 約 書 ・ ・ ・ ３ ６
（ 様 式 第 ５ 号 ）
６ 誓 約 書 （ 様 式 第 ６ 号 ） ・ ・ ・ ３ ７
７ グ ル ー プ 構 成 団 体 一 覧 表 （ 様 式 第 ７ 号 ） ・ ・ ・ ３ ８
８ 申 請 手 続 等 に 関 す る 委 任 状 （ 様 式 第 ８ 号 ） ・ ・ ・ ３ ９
９ 宮 崎 県 東 京 学 生 寮 指 定 管 理 者 募 集 説 明 会 参 加 申 込 書 ・ ・ ・ ４ ０
（ 様 式 第 ９ 号 ）
10 指 定 管 理 者 の 応 募 に 係 る 質 問 書 （ 様 式 第 １ ０ 号 ） ・ ・ ・ ４ １
（ 様 式 第 １ 号 ）
指
定
管
理
者
指
定
申
請
書
年 月 日
宮 崎 県 知 事 殿
所 在 地
申 請 者 団 体 名
代 表 者 氏 名 ○印
宮 崎 県 東 京 学 生 寮 指 定 管 理 者 制 度 の 指 定 管 理 者 の 指 定 を 受 け た い の で 、 公 の 施 設 に 関 す
る 条 例 第 10条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に よ り 申 請 し ま す 。
記
添 付 資 料
１ 宮 崎 県 東 京 学 生 寮 事 業 計 画 書 （ 様 式 第 ２ 号 ）
２ 収 支 計 画 書 （ 様 式 第 ３ 号 （ そ の １ ）、（ そ の ２ ））
３ 法 人 （ 団 体 ） 概 要 書 （ 様 式 第 ４ 号 ）
４ 定 款 、 寄 附 行 為 、 規 約 そ の 他 こ れ ら に 類 す る 書 類
５ 法 人 に あ っ て は 、 法 人 登 記 事 項 証 明 書 。 そ の 他 の 団 体 に あ っ て は 、 代 表 者 の 住 民 票 の
写 し （ 平 成 ２ ９ 年 ７ 月 １ 日 以 降 に 交 付 さ れ た も の ）
６ 指 定 管 理 者 指 定 申 請 書 を 提 出 す る 直 近 ３ 事 業 年 度 分 の 決 算 書 類 （ 事 業 報 告 書 、 損 益 計
算 書 、 貸 借 対 照 表 、 財 産 目 録 又 は こ れ に 準 ず る 書 類 ）
７ 国 税 及 び 地 方 税 の 納 税 証 明 書 （ 平 成 ２ ９ 年 ７ 月 １ 日 以 降 に 交 付 さ れ た も の ）
８ 会 社 更 生 法 の 規 定 に 基 づ く 更 生 手 続 開 始 の 申 立 て 、 又 は 民 事 再 生 法 の 規 定 に 基 づ く 再
生 手 続 の 申 立 て の 事 実 が あ る 者 に あ っ て は 、 会 社 更 生 又 は 民 事 再 生 の 手 続 開 始 決 定 を 証
す る 決 定 書 の 写 し
９ 個 人 住 民 税 の 特 別 徴 収 実 施 確 認 ・ 開 始 誓 約 書 （ 様 式 第 ５ 号 ）
- 2 -（ 様 式 第 ２ 号 ）
宮 崎 県 東 京 学 生 寮
事 業 計 画 書
申 請 年 月 日 平 成 年 月 日
団 体 名
代 表 者 氏 名
所 在 地
電 話 番 号
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
電 子 メ ー ル ア ド レ ス
＜ １ ＞ 県 民 の 平 等 な 利 用 の 確 保
１ 管 理 運 営 に 関 す る 基 本 方 針 に つ い て
○ 施 設 全 般 に お け る 効 果 的 な 施 設 運 営 、 効 率 的 な 管 理 を 行 う た め の 考 え 方 ・ 経 営 理
- 4
-２ 県 が 示 し た 指 定 管 理 者 が 行 う 管 理 の 基 準 に 対 す る 具 体 的 対 応 に つ い て
○ 遵 守 す べ き 法 令 、利 用 申 込 受 付 方 法 、情 報 公 開 へ の 対 応 、個 人 情 報 保 護 へ の 対 応 、
施 設 間 の 連 携 等 、 業 務 遂 行 の 基 準 に つ い て ど の よ う に 考 え 、 ま た 具 体 的 に ど の よ う
に 対 応 す る の か 記 入 し て く だ さ い 。
３ そ の 他 （ 住 民 の 平 等 な 利 用 に 関 す る 提 案 等 ）
○ そ の 他 、 住 民 の 平 等 な 利 用 を 図 る 方 策 等 に つ い て 、 提 案 が あ れ ば 自 由 に 記 入 し て
＜ ２ ＞ 施 設 の 効 用 を 最 大 限 に 発 揮 す る 事 業 計 画
１ 利 用 者 サ ー ビ ス の 向 上 に 関 す る 対 応 に つ い て
○ 利 用 者 サ ー ビ ス を 向 上 す る た め の 基 本 的 考 え 方 や 取 組 み 等 に つ い て 記 入 し て く だ
さ い 。
（ 取 組 み に つ い て は 、「 ① 内 容 」、「 ② 実 施 時 期」な ど を 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。）
ま た 、「 管 理 運 営 方 法 の 改 善 」、「 自 主 企 画 事 業 の 実 施 」、「 設 備 ・ 備 品 等 の 整 備 」
- 6 -２ 利 用 者 増 へ の 取 組 み に 関 す る 対 応 に つ い て
○ 施 設 の 利 用 者 増 に 向 け て の 取 組 み に つ い て 、 基 本 的 考 え 方 や 取 組 み 等 に つ い て
記 入 し て く だ さ い 。
（ 取 組 み に つ い て は 、「 ① 内 容 」、「 ② 実 施 時 期 」 な ど を 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ
い 。）
ま た 、 管 理 運 営 方 法 の 改 善 、 自 主 企 画 事 業 の 実 施 、 設 備 ・ 備 品 等 の 整 備 等 が あ れ
３ 施 設 の 設 置 目 的 、 課 題 及 び 指 定 管 理 業 務 へ の 意 欲 に つ い て
○ 学 生 寮 の 設 置 目 的 、 及 び 現 在 の 課 題 に つ い て ど の よ う に 考 え る か 具 体 的 に 記 入 し
て く だ さ い 。
○ こ れ ら を 踏 ま え て 、 指 定 管 理 業 務 に 対 し て ど の よ う に 取 り 組 ま れ る か 具 体 的 に 記
- 8 -４ 施 設 ・ 設 備 の 維 持 管 理 の 適 格 性 に つ い て
○ 施 設 、 設 備 の 維 持 ・ 管 理 に つ い て 、「 清 掃 」「 警 備 」「 各 種 設 備 保 守 ・ 点 検 」、「 修
繕 」、「 備 品 管 理 」 等 に つ い て 、 実 施 内 容 、 回 数 な ど 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。
○ 再 委 託 を 行 う 業 務 が あ る 場 合 は 、「 ① 基 本 的 考 え 方 」、「 ② 業 務 内 容 」 な ど を 具 体
５ 利 用 者 満 足 度 把 握 、 苦 情 ・ 要 望 対 応 、 運 営 改 善 へ の 反 映 に つ い て
○ 利 用 者 の 満 足 度 を 把 握 す る た め の 基 本 的 考 え 方 、 具 体 的 方 法 等 に つ い て 記 入 し て
く だ さ い 。
○ 利 用 者 や 近 隣 住 民 か ら 苦 情 が あ っ た 場 合 の 対 応 に つ い て 、 具 体 的 に 記 入 し て く だ
さ い 。
○ ま た 苦 情 ・ 要 望 に つ い て 、 運 営 改 善 へ 反 映 さ せ る た め の 方 策 に つ い て 、 具 体 的 方
法 を 記 入 し て く だ さ い 。
- 1 0 -６ そ の 他 （ 施 設 の 効 用 の 発 揮 に 関 す る 提 案 等 ）
○ そ の 他 、 施 設 の 効 用 を さ ら に 発 揮 さ せ る た め の 提 案 等 が あ れ ば 、 具 体 的 に 記 入 し
＜ ３ ＞ 経 費 の 節 減
１ 指 定 期 間 内 に お け る 指 定 管 理 料 の 提 案 額 に つ い て
○ 指 定 期 間 内 に お け る 指 定 管 理 料 の 提 案 額 を 記 入 し て く だ さ い 。
平 成 ３ ０ 年 度 円
指 定
管 理 料 の 平 成 ３ １ 年 度 円
提 案 額
平 成 ３ ２ 年 度 円
※ 様 式 第 ３ 号 （ そ の １ ） の 「 収 入 」 の 項 目 中 「 指 定 管 理 料 」 の 金 額 を 記 入 し て
く だ さ い 。
○ 指 定 管 理 料 の 提 案 額 の 根 拠 と な っ た 、 収 入 ・ 支 出 の 計 画 （ 様 式 第 ３ 号 ） の 内 容 に
つ い て 、 補 足 が あ れ ば 記 入 し て く だ さ い 。
２ 業 務 遂 行 の た め の 適 切 な 経 費 の 積 算 に つ い て
○ 人 件 費 （ 寮 監 、 清 掃 、 警 備 、 設 備 管 理 業 務 ） の 積 算 の 内 訳 を 様 式 第 ３ 号 に 明 記 し
- 1 2
-３ 管 理 運 営 業 務 の 効 率 化 と 経 費 の 縮 減 に 関 す る 考 え 方 に つ い て
○ 施 設 の 管 理 運 営 に 当 た り 、 効 率 化 ・ 効 果 的 な 管 理 運 営 、 及 び 経 費 縮 減 に 向 け た 基
本 的 な 考 え 方 及 び 具 体 的 対 応 策 を 記 入 し て く だ さ い 。
○ 併 せ て 管 理 運 営 の 質 を 低 下 さ せ な い た め の 具 体 的 対 応 策 を 記 入 し て く だ さ い 。
４ そ の 他 （ 経 費 縮 減 に 関 す る 提 案 等 ）
＜ ４ ＞ 事 業 計 画 を 着 実 に 実 施 す る た め の 管 理 運 営 能 力
当 選 定 基 準 に つ い て は 、 東 京 ビ ル 全 体 （「 東 京 学 生 寮 」 及 び 「 そ の 他 の 施 設 」） つ い
て 審 査 の 対 象と し ま す 。
こ の た め 、「 東 京 学 生 寮 」 及 び 「 そ の 他 の ビ ル 部 分 」 そ れ ぞ れ の 内 容 が 分 か る よ う
に 記 入 し て くだ さ い 。
１ 業 務 遂 行 に 必 要 な 体 制 の 確 保 に つ い て
○ 施 設 （ 東 京 学 生 寮 を 含 む 東 京 ビ ル 全 体 ） の 管 理 運 営 に あ た っ て の 、 組 織 、 人 員 体
- 1 4
-（ ａ ） 運 営 ・ 人 員 体 制 の 配 置 計 画 に つ い て （ 東 京 学 生 寮 部 分 ）
施 設 の 管 理 運 営 に 当 た る 体 制 又 は 組 織 図 (人 数 を 併 記 )、 管 理 運 営 に 必 要 な 免 許
（ 取 得 予 定 も 可 ） 等 を 記 載 し て く だ さ い 。
【 人 員 配 置 計画 】
能 力 、 資 格 雇 用 済 一 週 間
役 職 名 氏 名 担 当 業 務 雇 用 形 態 雇 用 予 定 年 齢 の 勤 務
実 務 経 験 等 の 別 時 間
※ 「 雇 用 形態 」 欄 は 、 常 勤 ・ 臨 時 雇 用 等 の 別 を 記 載 し て く だ さ い 。
※ 資 格 及 び 業 務 経 歴 を 証 明 す る 書 類 を 添 付 し て く だ さ い 。
（ ａ ） 運 営 ・ 人 員 体 制 の 配 置 計 画 に つ い て （ そ の 他 の 施 設 部 分 ）
施 設 の 管 理 運 営 に 当 た る 体 制 又 は 組 織 図 (人 数 を 併 記 )、 管 理 運 営 に 必 要 な 免 許
（ 取 得 予 定 も 可 ） 等 を 記 載 し て く だ さ い 。
【 人 員 配 置 計画 】
能 力 、 資 格 雇 用 済 一 週 間
役 職 名 氏 名 担 当 業 務 雇 用 形 態 雇 用 予 定 年 齢 の 勤 務
実 務 経 験 等 の 別 時 間
※ 「 雇 用 形態 」 欄 は 、 常 勤 ・ 臨 時 雇 用 等 の 別 を 記 載 し て く だ さ い 。
※ 資 格 及 び 業 務 経 歴 を 証 明 す る 書 類 を 添 付 し て く だ さ い 。
- 1 6
-（ ｂ ） 業 務 の 遂 行 に つ い て （ 東 京 学 生 寮 部 分 ； 入 退 寮 手 続 ・ 寮 監 業 務 ）
（ １ ） 業 務 遂 行 に つ い て
○ 入 退 寮 手 続 、 寮 監 業 務 等 に つ い て 、 実 施 体 制 、 実 施 方 法 、 チ ェ ッ ク ポ イ ン ト な ど
を 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。
（ ２ ） 人 材 確 保 に つ い て
○ 寮 監 業 務 を 行 う に あ た り 、 ど の よ う な 経 歴 ・ 能 力 ・ 資 格 を 持 っ た 職 員 を 、 ど の よ
（ ｂ ） 業 務 の 遂 行 に つ い て （ そ の 他 の 施 設 部 分 ； 維 持 ・ 管 理 ・ 運 営 業 務 ）
（ １ ） 業 務 遂 行 に つ い て
○ 東 京 学 生 寮 を 除 く そ の 他 の 施 設 に 係 る 維 持 ・ 管 理 ・ 運 営 業 務 等 に つ い て 、 実 施 体
制 、 実 施 方 法 、 チ ェ ッ ク ポ イ ン ト な ど を 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。
（ ２ ） 人 材 確 保 に つ い て
○ 業 務 を 行 う に あ た り 、 ど の よ う な 経 歴 ・ 能 力 ・ 資 格 を 持 っ た 職 員 を 、 ど の よ う な
- 1 8
-（ ｃ ） 雇 用 予定 者 が 未 定 の 場 合 の 採 用 に あ た っ て の 考 え 方 に つ い て
○ 本 申 請 を 行 う 時 点 で 雇 用 予 定 者 が 未 定 の 場 合、「 ① 採 用 者 の 条 件 （ ど の よ う な 職
員 の 採 用 を 考 え て い る か ）」、「 ② 採 用 方 法 」、「 ③ 採 用 の 見 込 み 」 な ど に つ い て 具 体
（ ｄ ） 職 員 （「 寮 監 」 及 び 「 そ の 他 の 施 設 管 理 職 員 」） の 勤 務 体 制 に つ い て
○ 職 員 （「 寮 監 」 及 び 「 そ の 他 の 施 設 管 理 職 員 」） の 「 勤 務 体 制 （ 勤 務 ロ ー テ ー シ
- 2 0
-（ ｅ ） 職 員 （「 寮 監 」 及 び 「 そ の 他 の 施 設 管 理 職 員 」） の 補 助 体 制 等 に つ い て
○ 職 員（「 寮 監 」及 び「 そ の 他 の 施 設 管 理 職 員」）の「 補 助（ バ ッ ク ア ッ プ ）体 制 」、
２ 職 員 （「 寮 監 」 及 び 「 そ の 他 の 施 設 管 理 職 員 」） の 能 力 育 成 に つ い て
○ 職 員 （「 寮 監 」 及 び 「 そ の 他 の 施 設 管 理 職 員 」） の 資 質 向 上 及 び 技 術 の 継 続 的 な
- 2 2
-３ 継 続 的 に 安 定 し た 運 営 が 可 能 な 財 政 的 基 盤 に つ い て
○ 施 設 （ 東 京 ビ ル 全 体 ） を 継 続 的 ・ 安 定 的 に 運 営 可 能 と す る 団 体 の 財 務 ・ 経 営 状 況
４ 過 去 の 類 似 事 例 の 実 績 、 評 価 に つ い て
○ 過 去 ３ ケ 年 に 類 似 施 設 （ 学 生 寮 ・ 社 員 寮 ・ 宿 泊 研 修 施 設 な ど ） の 管 理 実 績 が あ る
場 合 は 、 そ の 内 容 を 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。
（「 ① 施 設 名 」、「 ② 所 在 地 」、「 ③ 業 務 内 容 」、「 ④ 実 施 時 期 」 な ど を を 具 体 的 に 記 入
し て く だ さ い 。）
○ 実 績 が な い 場 合 に は 、 そ れ を 補 う た め の 工 夫 に つ い て の 基 本 的 考 え 方 及 び 具 体 的
- 2 4 -５ リ ス ク 管 理 の 具 体 的 対 応 策 に つ い て
○ 経 年 劣 化 等 に よ る 施 設 の 損 傷 な ど 、 指 定 管 理 者 が 負 う こ と と な る リ ス ク に つ い て
ど の よ う に 考 え 、 ま た こ れ ら の リ ス ク に 対 し て 具 体 的 に ど の よ う に 対 応 す る の か 記
入 し て く だ さ い 。
○ ま た 募 集 要 領 に 示 す リ ス ク 管 理 、 費 用 分 担 に 対 す る 対 応 策 を 具 体 的 に 記 入 し て く
６ 収 支 計 画 の 具 体 性 内 容 、 実 現 可 能 性 等 に つ い て
○ 今 回 提 出 さ れ た 収 支 計 画 に つ い て 、 金 額 の 内 訳 等 、 根 拠 と な る も の を 具 体 的 に 記
- 2 6 -７ 個 人 情 報 保 護 ・ 情 報 公 開 へ の 対 応 に つ い て
○ 個 人 情 報 保 護 ・ 情 報 公 開 に つ い て 、（ １ ） 団 体 と し て の こ れ ま で の 対 応 策 、（ ２ ）
指 定 管 理 業 務 に お け る 対 応 策 に つ い て 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。
（ １ ） 団 体 と し て の こ れ ま で の 対 応 策
８ 安 全 管 理 及 び 危 機 管 理 （ 災 害 時 ・ 緊 急 時 等 ） へ の 対 応 に つ い て
○ 施 設 （ 東 京 ビ ル 全 体 ） に お け る 事 故 ・ 事 件 や 災 害 を 未 然 に 防 止 す る た め の 安 全 管
理 対 策 、 あ る い は 事 故 等 発 生 時 の 危 機 管 理 対 策 に つ い て の 基 本 的 考 え 方 や 具 体 的 対
応 策 に つ い て 記 入 し て く だ さ い 。
① 安 全 ・ 危 機 管 理 マ ニ ュ ア ル の 整 備 状 況
② 災 害 時 等 に お け る 関 係 先 等 緊 急 連 絡 体 制 ・ 職 員 体 制 （ 図 式 化 ）
③ 県 と の 連 携 、 報 告 体 制
- 2 8 -９ そ の 他 （ 継 続 性 ・ 安 定 性 に 対 す る 提 案 等 ）
○ そ の 他 、 指 定 管 理 業 務 等 を 継 続 的 に 安 定 し て 行 う た め の 提 案 等 が あ れ ば 、 自 由 に
＜ ５ ＞ 環 境 保 全 へ の 対 応 等
当 選 定 基 準 に つ い て は 、 東 京 ビ ル 全 体 （「 東 京 学 生 寮 」 及 び 「 そ の 他 の 施 設 」） つ い
て 審 査 の 対 象と し ま す 。
こ の た め 、「 東 京 学 生 寮 」 及 び 「 そ の 他 の ビ ル 部 分 」 そ れ ぞ れ の 内 容 が 分 か る よ う
に 記 入 し て くだ さ い 。
１ 環 境 保 全 へ の 対 応 に つ い て
○ 環 境 保 全 へ の 対 応 （ Ｉ Ｓ Ｏ 取 得 、 エ コ 商 品 購 入 、 施 設 の 省 エ ネ 運 転 な ど ） に つ
- 3 0 -２ 地 域 へ の 配 慮 に つ い て
○ 地 域（ 宮 崎 ）へ の 配 慮（ 宮 崎 県 出 身 者 の 雇 用 な ど ）に つ い て の 取 組 み が あ れ ば 、
３ そ の 他 （ 障 が い 者 就 労 支 援 へ の 対 応 な ど ）
○ そ の 他 の 事 項 （ 障 が い 者 就 労 支 援 へ の 対 応 な ど ） に つ い て の 取 組 み が あ れ ば 、
- 3 2
-様 式 第 ３ 号 （ そ の １ ）
宮 崎 県 東 京 学 生 寮 収 支 計 画 書
( 単 位 ： 千 円 ) 項 目 ３ ０ 年 度 ３ １ 年 度 ３ ２ 年 度 合 計 額 積 算 内 訳 ・ 積 算 根 拠
指 定 管 理 料
収 利 用 料 金 ( 寮 費 ) 収 入 入 そ の 他 の 収 入
計 ( a ) 人 件 費 ( 寮 監 )
給 料
内 手 当 ・ 賞 与 訳 法 定 福 利 費
厚 生 福 利 費 他 清 掃 業 務 費
支 警 備 費
設 備 管 理 業 務 費 冷 暖 房 保 守 業 務 費
エ レ ベ ー タ ー 保 守 業 務 費 消 防 設 備 保 守 業 務 費 電 話 設 備 保 守 業 務 費 電 気 保 守 業 務 費 電 気 代
水 道 代 ガ ス 代 燃 料 代 通 信 運 搬 費 修 繕 費 保 険 料
出 使 用 料 及 び 賃 借 料 負 担 金
旅 費 手 数 料 消 耗 品 費 印 刷 製 本 費 入 寮 手 続 事 務 費 そ の 他
一 般 管 理 費（ 本 社 経 費 等 ） 消 費 税
計 ( b )
収 支 差 額（ 利 益 等 ）( c )（ a - b ） 全 体 事 業 費 （ d ）（ b + c ）
※ 学 生 寮 の 運 営 ・ 管 理 に 関 す る 総 費 用 （ 本 社 経 費 ・ 利 益 等 を 含 む ） を 記 載 す る こ と 。
※ 支 出 の 項 目 中 （「 人 件 費 」 ～ 「 そ の 他 」） の 項 目 は 、 現 場 （ 学 生 寮 ） に お い て 必 要 な 経 費 を 計 上 す る こ と 。
※ 学 生 寮 の 運 営 管 理 を 行 う 上 で 、 現 場 以 外 （ 本 社 等 ） に お い て 必 要 な 経 費 に つ い て は 、「 一 般 管 理 費 」 の 項 目 に 計 上 す る こ と 。 ※ な お 利 益 等 に つ い て は 、「 収 支 差 額 」 の 項 目 に 計 上 す る こ と 。
様 式 第 ３ 号 （ そ の ２ ）
宮 崎 県 東 京 ビ ル 全 体 （ フ ロ ン テ ィ ア オ フ ィ ス 分 を 除 く ） 経 費 計 画 （ 平 成 3 0 年 度 ）
( 単 位 ： 千 円 ) 備 考 （ 共 通 部 分 按 分 ） 東 京 ビ ル 全 体 東 京 学 生 寮 部 分 そ の 他 施 設 部 分 按 分 率
（ ① ＋ ② ） ① ② 学 生 寮 そ の 他 按 分 方 法
項 目 千 円 千 円 千 円 部 分 部 分
人 件 費 ( 寮 監 ・ 支 配 人 ) 給 料
内 手 当 ・ 賞 与 訳 法 定 福 利 費
厚 生 福 利 費 他
清 掃 業 務 費 ５ ６ ４ ４ 面 積 割（ Ｂ 棟 の み ）
支 警 備 費 ５ ６ ４ ４ 面 積 割（ Ｂ 棟 の み ）
設 備 管 理 業 務 費 ３ ４ ６ ６ 面 積 割（ ビ ル 全 体 ） 冷 暖 房 保 守 業 務 費 ３ ４ ６ ６ 面 積 割（ ビ ル 全 体 ） エ レ ベ ー タ ー 保 守 業 務 費 ３ ４ ６ ６ 面 積 割（ ビ ル 全 体 ） 消 防 設 備 保 守 業 務 費 ３ ４ ６ ６ 面 積 割（ ビ ル 全 体 ） 電 話 設 備 保 守 業 務 費 ３ ４ ６ ６ 面 積 割（ ビ ル 全 体 ） 電 気 保 守 業 務 費 ３ ４ ６ ６ 面 積 割（ ビ ル 全 体 ）
電 気 代 ５ ６ ４ ４ 面 積 割（ Ｂ 棟 の み ）
水 道 代 １ ０ ０ １ ０ 人 数 割
ガ ス 代 １ ０ ０ １ ０ 人 数 割
燃 料 代 １ ０ ０ １ ０ 人 数 割
通 信 運 搬 費
修 繕 費 ３ ４ ６ ６ 面 積 割（ ビ ル 全 体 ）
保 険 料 ５ ６ ４ ４ 面 積 割（ Ｂ 棟 の み ）
出 使 用 料 及 び 賃 借 料 負 担 金
旅 費
手 数 料 １ ０ ０ １ ０ 人 数 割
- 3 4 -（ 様 式 第 ４ 号 ）
法
人
（
団
体
）
概
要
書
平 成 年 月 日 現 在
ふ り が な
法人(団体 )の名称
代 表 者 名 役 職 ・ 氏 名 生 年 月 日
ふりがな
団 体 の 所 在 地 〒
電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ
申 請 団 体 の 名 称 □ 代 表 団 体 いずれかを選択
（ グ ル ー プ の 場 合 ） □ 構 成 団 体 してください
役 員 の 住 所 、 氏 名 、 生 住 所 役 職
年 月 日 （ そ の 他 の 団 体
に あ っ て は 、 構 成 員 の 氏 名 生 年 月 日
ふりがな
氏 名 及 び 生 年 月 日 。）
住 所 役 職
氏 名 生 年 月 日
ふりがな
住 所 役 職
氏 名 生 年 月 日
ふりがな
住 所 役 職
氏 名 生 年 月 日
ふりがな
住 所 役 職
氏 名 生 年 月 日
ふりがな
沿 革
資 本 金 又 は 基 本 財 産
従 業 員 数
類似施設 (業務)の
運 営 実 績
法 人 ( 団 体 ) の 構 成 図
- 3 6 -（ 様 式 第 ５ 号 ）
個 人 住 民 税 の 特 別 徴 収 実 施 確 認 ・ 開 始 誓 約 書
年 月 日
所 在 地 （ 住 所 ）
法 人 名 （ 屋 号 ）
代 表 者 氏 名 印
チ ェ ッ ク 欄（ 次 の い ずれ か 該 当 す る項 目 欄 の □ にチ ェ ッ ク☑を 入 れ て くだ さ い。）
〈 領 収 証 書 の 写 し 添 付 〉
□ 当 事 業 所 は 、 現 在 市 （ 町 ・ 村 ） の 特 別 徴 収 義 務者 の 指 定 を 受 け 、 従 業 員 等 の 個 人 住 民 税 に つ い て 、 特 別 徴 収 を 実 施 し 納 付 し て い ま す 。
→ ６ か 月 以 内 の 領 収 証 書 の 写 し を 添 付 し て く だ さ い
添 付 す る 領 収 証 書 の 写 し が な い 場 合 等 〈 特 別 徴 収 実 施 確 認 〉
□ 当 事 業 所 は 、 現 在 市 （ 町 ・ 村 ） の 特 別 徴 収
義 務 者 の 指 定 を 受 け 、 従 業 員 等 の 個 人 住 民 税 に つ い て 、 特 別 徴 収 を 実 施 し て い ま す 。
→ 確 認 印 を 受 け て く だ さ い 。
上 記 市 町 村 の 特 別 徴 収 義 務 者 指 定 番 号 ：
〈 特 別 徴 収 義 務 が な い 場 合 〉
□ 当 事 業 所 は 、 特 別 徴 収 義 務 の な い 事 業 所 で す 。 特 別 徴 収 す べ き 従 業 員 等 が 生 じ た 場 合 は 、 速 や か に 特 別 徴 収 を 開 始 す る こ と を 誓 約 し ま す 。
→ 確 認 印 を 受 け て く だ さ い 。
〈 開 始 誓 約 〉
□ 当 事 業 所 は 、 年 月 か ら 、 従 業 員 等 の 個 人 住
民 税 に つ い て 、 特 別 徴 収 を 開 始 す る こ と を 誓 約 し ま す 。 つ き ま し て は 、 特 別 徴 収 税 額 の 決 定 通 知 書 を 当 社 （ 者 ） 宛 て に 送 付 し て く だ さ い 。 → 確 認 印 を 受 け て く だ さ い 。
〈 開 始 誓 約 〉
□ 当 事 業 所 は 、 現 在 宮 崎 県 内 に 事 業 所 （ 支 店 又 は 営 業 所 を 含 む 。） が な く 、 か つ 宮 崎 県 内 に 居 住 す る 従 業 員 が い ま せ ん 。 宮 崎 県 内 に 事 業 所 を 設 置 し 、 宮 崎 県 内 に 居 住 す る 特 別 徴 収 す べ き 従 業 員 等 が 生 じ た 場 合 は 、 速 や か に 特 別 徴 収 を 開 始 す る こ と を 誓 約 し ま す 。
市（町・村）確認印
・ 領 収 証 書 を 添 付 す る 際 は 、 裏 面 に ６ か 月 以 内 の 領 収 証 書 の 写 し を 添 付 し て く だ さ い 。
・ 複 数 の 市 町 村 に 従 業 員 が 居 住 し て い る 場 合 は 、 従 業 員 が 最 も 多 く 居 住 す る 市 町 村 の 領 収 証 書 の 写
し を 貼 付 す る か 、 確 認 印 を 受 け て く だ さ い 。
（ 様 式 第 ６ 号 ）
誓
約
書
平 成 年 月 日
宮 崎 県 知 事 殿
（ 申 請 者 ） 所 在 地
名 称 ○印
私 （ 申 請 者 ） は 、 宮 崎 県 東 京 学 生 寮 の 指 定 管 理 者 の 公 募 に 係 る 指 定 申 請 書 及 び 添 付 書 類
の 全 て の 記 載 事 項 に つ い て 事 実 と 相 違 な い こ と 、 及 び 下 記 に 示 す 指 定 管 理 者 の 応 募 者 と し
て 必 要 な 全 て の 資 格 要 件 を 有 し て い る こ と を 誓 約 し ま す 。
ま た 、 私 は 、 指 定 申 請 書 及 び 添 付 書 類 の 記 載 事 項 又 は 下 記 の 資 格 要 件 （ 以 下 「 資 格 要 件
等 」 と い う 。） に つ い て 疑 義 が 生 じ た 場 合 は 、 知 事 の 指 示 に 従 っ て 、 資 格 要 件 等 に 関 す る
書 類 を 速 や か に 知 事 に 提 出 す る こ と 、及 び 知 事 が 、関 係 行 政 庁 に 対 し て 調 査 ・ 照 会 を 行 い 、
資 格 要 件 等 に 関 す る 情 報 収 集 を 行 う こ と に 同 意 し ま す 。
記
（ 指 定 管 理 者 応 募 者 の 資 格 要 件 ）
① 法 人 に あ っ て は 、 地 方 自 治 法 施 行 令 （ 昭 和 ２ ２ 年 政 令 第 １ ６ 号 ） 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第
２ 項 各 号 の い ず れ に も 該 当 し な い 者 で あ る こ と 。
② 宮 崎 県 が 発 注 す る 建 設 工 事 の 請 負 又 は 物 品 の 購 入 若 し く は 製 造 の 請 負 等 の 契 約 に 係
る 競 争 入 札 に お い て 、 入 札 参 加 資 格 停 止 又 は 指 名 停 止 の 措 置 を 受 け て い な い こ と 。
③ 地 方 自 治 法 （ 昭 和 ２ ２ 年 法 律 第 ６ ７ 号 ） 第 ２ ４ ４ 条 の ２ 第 １ １ 項 の 規 定 に よ る 指 定
の 取 消 し を 受 け た 事 実 が あ る 者 に あ っ て は 、 当 該 処 分 の 日 か ら 起 算 し て ２ 年 を 経 過 し
て い る 者 で あ る こ と 。
④ 会 社 更 生 法 （ 平 成 １ ４ 年 法 律 第 １ ５ ４ 号 ） の 規 定 に 基 づ く 更 生 手 続 開 始 の 申 立 て 、
又 は 民 事 再 生 法 （ 平 成 １ １ 年 法 律 第 ２ ２ ５ 号 ） の 規 定 に 基 づ く 再 生 手 続 開 始 の 申 立 て
の 事 実 が あ る 者 に あ っ て は 、 当 該 申 立 て に 基 づ く 更 生 手 続 開 始 の 決 定 又 は 再 生 手 続 開
始 の 決 定 を 受 け て い る こ と 。
- 3 8 -（ 様 式 第 ７ 号 ）
グ ル ー プ 構 成 団 体 一 覧 表
平 成 年 月 日 現 在
グ ル ー プ 名 称
団 体 名
代 表 団 体
代 表 者 職 名 氏 名
ふりがな
所 在 地
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
団 体 名
構 成 団 体
代 表 者 職 名 氏 名
ふりがな
所 在 地
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
団 体 名
構 成 団 体
代 表 者 職 名 氏 名
ふりがな
所 在 地
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
団 体 名
構 成 団 体
代 表 者 職 名 氏 名
ふりがな
所 在 地
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
※ １ グ ル ープ 申 請 の 場 合 の み 提 出 し て く だ さ い 。
（ 様 式 第 ８ 号 ）
申 請 手 続 等 に 関 す る 委 任 状
平 成 年 月 日
宮 崎 県 知 事 殿
（ グ ル ー プ 名 ）
（ 構 成 団 体 ）
所 在 地
団 体 名
代 表 者 氏 名 ○印
（ 構 成 団 体 ）
所 在 地
団 体 名
代 表 者 氏 名 ○印
（ 構 成 団 体 ）
所 在 地
団 体 名
代 表 者 氏 名 ○印
私 は 、 次 の 団 体 を グ ル ー プ の 代 表 団 体 と し 、 宮 崎 県 東 京 学 生 寮 の 指 定 管 理 者 の 申 請 手 続 等 に 関 し て 、 以 下 に 示 す 事 項 を 委 任 し ま す 。
（ 受 任 者 ）
所 在 地
団 体 名
代 表 者 氏 名 ○印
（ 委 任 事 項 ）
- 4 0 -（ 様 式 第 ９ 号 ）
宮 崎 県 東 京 学 生 寮 指 定 管 理 者 募 集 説 明 会 参 加 申 込 書
平 成 年 月 日
宮 崎 県 知 事 殿
（ 宮 崎 県 総 務 部 総 務 課 長 殿 ）
（ 申 請 者 ） 所 在 地
法 人 (団 体 )の
代 表 者 氏 名 ○印
宮 崎 県 東 京 学 生 寮 の 指 定 管 理 者 募 集 説 明 会 に つ い て 、 次 の と お り 参 加 を 申 し 込 み ま す 。
１ 参 加 者
氏 名 役 職 連 絡 先（ 住 所 、電 話、Ｆ Ａ Ｘ 等 ）
※ 参 加 者 は、 １ 団 体 あ た り ２ 名 以 内 と し て く だ さ い 。
申 込 書 送 付 先 ： 宮 崎 県 庁 総 務 部 総 務 課 庁 舎 管 理 担 当
住 所 ： 〒 880-8501 宮 崎 市 橘 通 東 ２ － 10－ １
Ｆ Ａ Ｘ ： (0985)28-8760
（ 様 式 第 １ ０ 号 ）
指 定 管 理 者 の 応 募 に 係 る 質 問 書
宮 崎 県 総 務 部 総 務 課 宛
住 所 ： 〒 880-8501 宮 崎 市 橘 通 東 ２ － 10－ １
Ｆ Ａ Ｘ ： (0985)28-8760
メ ー ル ： [email protected]
平 成 年 月 日
法 人 (団 体 )の 名 称
質 問 者 役 職 ・ 氏 名 所 属
連 絡 先
- 4 2 -（ 様 式 第 １ １ 号 ）
宮 崎 県 東 京 学 生 寮 指 定 管 理 者 応 募 辞 退 届
平成 年 月 日
宮 崎 県 知 事 殿
（ 申 請 者 ） 所 在 地
法 人 (団 体 )の 名 称
代 表 者 氏 名 ○印
申請 者 名
私 （ ） は 、 平 成 年 月 日 付 け で 宮 崎 県 東 京 学 生 寮 の 指
定 管 理 者 の 応 募 に 係 る 指 定 申 請 書 及 び 添 付 資 料 を 提 出 し ま し た が 、 下 記 の 理 由 に よ り 辞 退
し ま す 。
記
