「介護報酬算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表
（Ｈ３０年度改定版）
【介護老人保健施設】
法人名 事業所名
事業所番号 連絡先※１ 職氏名：
TEL:
※１：本届出に係る補正依頼等に対応できる方の職氏名及び連絡先を記載してください。
各項目について、介護給付費算定に係る体制等一覧表（別紙１）の記載内容を確認し
□にチェックを入れてください。
※２：以下の「自己チェック内容」は、算定要件等の主な項目のみを確認するものです。
算定の際は、必ず基準等で算定要件等の詳細を確認してください。
届出項目 自己チェック内容※２
施設等の区分 □ 「１ 介護老人保健施設（Ⅰ）」、または、「２ ユニット型介護老人保健施設 （Ⅰ）」のいずれかに○が付されていますか。（※「１ 介護老人保健施設（Ⅰ）」と 「２ ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）」がある場合は、それぞれで別紙１を作成す
る。）
人員配置区分 □ 「１ 基本型」、「２ 在宅強化型」のいずれかに○を付し、「（別紙１３） 介護老 人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養 支援機能加算に係る届出」及びその添付資料を提出していますか。
そ の 他 該 当 す る 体 制 等
夜間勤務条件基準 □ 夜勤職員の基準を満たさない場合、「６ 減算型」に○が付されていますか。 職員の欠員による
減算の状況
□ 職員の欠員がない場合、「１ なし」に○が付されていますか。欠員がある場合は該 当の職種に○が付されていますか。
ユニットケア体制 □ ユニットケアの体制について、「１ 対応不可」、「２ 対応可」のいずれかに○が付 されていますか。
身体拘束廃止取組 の有無
□ 「２ 基準型」の場合、以下の要件を満たしていますか。
① 緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行っていないこと。
② 身体的拘束等を行う場合には、所定の事項について記録を行っていること。
③ 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催し、 その結果を従業者に周知徹底を図ること。
④ 身体的拘束等の適正化のための指針を整備すること。
⑤ 従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施すること。 夜勤職員配置加算 □ 「２ あり」の場合、夜勤職員の数が入所者等の数が２０又はその端数を増すごとに
１以上であり、かつ、２（入所者の数が４０人以下の場合は１）を超えていますか。 認知症ケア加算 □ 「２ あり」の場合、認知症ケア加算の算定要件を全て満たしていますか。
若年性認知症入所 者受入加算
□ 「２ あり」の場合、受け入れた若年性認知症入所者ごとに個別の担当者を定める体 制がありますか。
在宅復帰・在宅療 養支援機能加算
□ 「２ 加算Ⅰ」、「３ 加算Ⅱ」の場合、算定要件を全て満たすことを確認し、「（別紙 １３） 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅 復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出」及びその添付資料を提出していますか。 （※「２ 加算Ⅰ」は、人員配置区分の「１ 基本型」を選択する施設において算定する
ことができ、「３ 加算Ⅱ」は、人員配置区分の「２ 在宅強化型」を選択する施設に
おいて算定することができます。）
ターミナルケア体 制
□ 「２ あり」の場合、ターミナルケアに係る体制が整備されていますか。
栄養マネジメント 体制
□ 「２ あり」の場合、算定要件を全て満たすことを確認し、「（別紙１１） 栄養マネ ジメントに関する届出書」を提出していますか。
療養食加算 □ 「２ あり」の場合、以下の要件を満たしていますか。
① 食事の提供が管理栄養士又は栄養士によって管理されている。
② 入所者の年齢・心身の状況によって適切な栄養量及び内容の食事提供が行われて いる。
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届出項目 自己チェック内容
そ の 他 該 当 す る 体 制 等
認知症専門ケア加 算
□ 対象者の数／入所者数＝（ ）／（ ）≧０．５を満たしていますか。
□ 加算（Ⅰ）の場合、「認知症介護実践リーダー研修」修了者の修了証の写しを添付し ていますか。
□ 加算（Ⅱ）の場合、「認知症介護指導者研修」修了者の修了証の写しを添付していま すか。
褥瘡マネジメント 加算
□ 「２ あり」の場合、以下の要件を全て満たすことを確認し、「（別紙２３） 褥瘡マ ネジメントに関する届出書」を提出していますか。
① 入所者全員に対する要件
② 褥瘡発生リスクがあるとされた入所者に対する要件 サービス提供体制
強化加算
□ 加算を算定する場合、「（別紙１２－７） サービス提供体制強化加算に関する届 出書」及び「（参考様式１）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）」を提出し ていますか。
介護職員処遇改善
加算
□ 加算を算定する場合、別途「介護職員処遇改善加算届出書」等を提出していますか。
