破県様式第
申請者 法第 条第 項第 号 い 当し い 誓約 書面
法第 条第 項第 号 申請者 次 い 当し い
成 被 見人若しく 被保 人又 破産者 復権 得 い
禁錮 刑 処 そ 執行 終わ 又 執行 く 日 経過し い者
ハ 法 廃棄物 処理及び清掃 関 法 。昭和 法 第 号) 浄化槽法。昭和 法 第
号)そ 他生活環境 保全 目的 法 政 定 。注 )若しく 法 基 く処 若し
く 暴力団員 不当 行 防 等 関 法 。 成 法 第 号｡第 条 第 項及び第 条
第 項 除く｡) 規定 し､又 刑法。明治 法 第 号)第 条､第 条､第 条､
第 条 ､第 条若しく 第 条 罪若しく 暴力行 等処罰 関ス 法 。大 法 第
号) 罪 犯し 罰金 刑 処 ､そ 執行 終わ 又 執行 く 日 経
過し い者
法第 条。第 条 い 替え 準用 場合 含 ) 廃棄物 処理及び清掃 関 法 第 条 若 し く 第 条 。 第 条 い 替 え 準 用 場 合 含 ｡ ) 又 浄 化 槽 法 第 条
第 項 規定 許 消 ､そ 消し 日 経過し い者 当 許 消 者 法
人 あ 場合 い ､当 消し 処 係 行政手 法。 成 法 第 号)第 条 規定 通知
あ 日前 日 当 法人 役員 あ 者 当 消し 日 経過し い 含
そ 業務 関し不 又 不誠実 行 そ あ 認 足 相当 理由 あ 者
暴力団員 不当 行 防 等 関 法 第 条第 号 規定 暴力団員又 暴力団員 く
日 経過し い者 暴力団員等 いう
営業 関し成 者 一 行 能力 し い 成 者 そ 法定 理人 法定 理人 法人 あ 場合
い そ 役員 含 い 当
法人 そ 役員又 政 定 使用人 注 う い 当 者 あ
法人 暴力団員等 そ 業活動 支配
個人 政 定 使用人 注 う い 当 者 あ
注 ) そ 他生活環境 保全 目的 法 政 定 大気汚染防 法 騒音規制法 海洋汚染等
及 び 海 災 害 防 関 法 水 質 汚 濁 防 法 悪 臭 防 法 振 動 規 制 法 特 定 害 廃 棄 物 等 輸 出 入 等 規 制 関 法 シ ン 類 対 策 特 別 措 置 法 及 び 塩 化 ビ フ 廃 棄 物 適 処 理 推 進 関 特別措置法 いう
注 政 定 使用人 申請者 使用人 次 掲 表者 あ
店又 支店 商人 外 者 あ 主 務所又 従 務所
的 業 務 行 う 施 設 場 所 解 体 業 又 破 砕 業 係 契 約 締 結 権 限 者 置く
日
申請者 い 当し い 申し立
所
破県様式第
業計
書及び
支見積書
様式
日現 作成
業 全体計 業務 行う時間 従業員数 休業日 扱う車種 乗用車 大型車等 含
フ 概略 添付
業務時間 ： ～ ： 従業員数 人 休業日
解体自動車等 入実績及び計
度 度実績
前
度実績 前
度実績 前
許 得
間 計
引 数
主 入先
破砕実績
度 度実績
前
度実績
前
度実績
前
間処理実績
間稼動日数 日 日 日
均処理実績 日 日 日
破砕等能力
保管 状況
解 体 自 動 車
保管量 限
㎥
保管量 限 ㎥
現 保管量 ㎥
現 保管量 ㎥
間 支見積書
日現 作成
項 目
前 度
決算
今 度 見込
決算
度 当 度 当
千 千
売 高 全体 総 売 入
売 原 価 解 体 自 動 車 等 購 入
そ 他 経
う 廃 棄 物処 理 委
営 業 利 益 ＝
営 業 外 損 益 主 支 払 利 息
注
経 常 利 益 ＝
解 体 自 動 車等 間 入 数 解 体 自 動 車等 間 処 理 数
参考
前 度 現
負 債 総 額 度 残 高 千
注 当 額 売 原 価 入 数 そ 他 処理 数 割
破県様式第
業計
書及び
支見積書
様式
保管基準を超えて保管してい 場合に作成す 必要あ
日現 作成
不適 大量 保管し い 解体自動車等 処理計
保 管 量 限 超 過 し い 廃 棄 物 種 類
載 注
保 管 量 限 超 過 し い 廃棄物 搬出 方法
搬出先 所及び 称
搬出先 処理方法
間搬出量 種類別
過去 間 間実績
種類別
改善完了予定 日 日
改善 係 予定 用 搬出 用
処 用
販売 用 計
改善 係 資金 調 先
細 支見積書 総括表
単 位
自動 車 破 砕 業 利 益 表 千
保管 係 処 用 表 千
差引 千
差引 ス 場 合 対 応
借入 金 場 合 借 入 金 先
益 計算書
単 位 用 部 品 用 金 属 売 却益 当 均
解体 自 動 車 等 処 料 入 当 均 販売 及 び 一 般 管 理 当 均
新規 引 解 体 自 動 車 間処 理 数
新規 引 解 体 自 動 車 当 利益 ＝。 ) 千 保管 解 体 自 動 車 間 処 理 数
保管 解 体 自 動 車 等 利 益 ＝。 ) 千
自動 車 破 砕 業 利 益 ＝ 千
保管 係 処 用 千
単価 当 均 算出方法
用 部 品 用 金 属 売 却益 →
解体 自 動 車 等 処 料 入→ 注 販売 及 び 一 般 管 理 →
注 処 料 徴 し 引 想定し い 解体自動車 い い 場合
ス 計
細 支見積書
項 目 直 近 期 実績
千
備 考
入
用 物 売 却 入 ※ 主 訳
前 販 売 単価
前 販 売 単価 前 販 売 単価
前 販 売 単価 前 販 売 単価
廃棄 物 集 運 搬 手 数 料 前 輸 送 数
破砕 等 処 手 数 料 前 実績 ｔ
引 渡 料 金 前 引 渡 実績 ｔ
支 出
廃棄 物 処 委 料 計 ※ 主 訳
委 単 価
解体 自 動 車 委 単 価
注 決 算 書 等 容 実 入 支 出 項 目 対 比 い 入 直 近 い 作 成
資産 関 調書
日現
資産 種別 容 数 量 価格 金額 千
現金預金 価証券 入金 売掛金
手形 土地 建物 備品 車輌 そ 他
資 産 計
負債 種別 容 数 量 価格 金額 千
長期借入金 短期借入金
払金 預 金 前 金 掛金 支払手形 そ 他
負 債 計
事業計画書及び収支見積書の記入要領
<趣 >
業計 書及び 支見積書 業全体 流 わ 容 し 破砕作業等 係 実績や計 業
発生 廃棄物や回 価物 量 支 状況 把握
事業の全体計画
作成 日
作成 日 申請や 出 日 日 し 確実 入
業 全体計
引 引渡し 流 明 容 入
用物回 品目 発生廃棄物 い 入
各工程 係 作業人員数や時間 い 載 フ 概略 添付
解体自動車の引取実績及び計画
許 得 間計 過去 実績 照 し合わ 妥当 計
破砕実績
一 度 入 行 実績 照 し合わ 妥当
保管の状況
業所 外 場所 限 許 申請書 載 破砕業 行 う 業所 外
場 所 解 体 自 動 車 又 自 動 車 破 砕 残 積 替 え 又 保 管 行 う 場 合 欄 入 し 保 管 量 限 一
保管量 限 許 申請書 載 保管量 限 業 用 供 施設 欄
入し 保管量 限 合計 整合性 あ
年間収支見積書
解体自動車又 自動車破砕残 保管 保管基準 沿 適 保管 い 場合 あ
表 提出 支見積書 提出
自動車 サ 法 関 業 い 支 載 他 業 行 い 関係
当 業 載 い場合 そ 按 入
負債総額 法人 し 金額 入
※ 不 適 大 量 保 管 し い 場 合 破 県 様 式 第 提 出 不 適 大 量 保 管
様式第 第 条関係
許
破砕業 申請書 許 更新
※許 番号 ※許 日
成 日
青森県知 殿
郵便番号 所
氏 印
法 人 あ 称 及 び 表 者 氏 電 番号
使用済自動車 再資源化等 関 法 第 条第 項 規定 必要 書類 添え 破砕業
許 許 更新 申請し
業 範
業所 称及び所 地 称
所 地 郵便番号
電 番号 業 用 供 施設 概要
当 施設 い 廃棄物処理施
設 設 置 許 い 場
合 そ 許 日 及 び
許 番号
日 第 号
他 解 体 業 又 破 砕 業 許
他 都 府県 含
し い 場合 あ そ 許 番号 申請 中
場合 あ 申請 日
都 府県 市
許 番 号 申 請 中 場 合 あ 申 請 日
他 廃棄物処理法 基 く産業 廃 棄 物 処 理 業 許 他 都
府 県 含 し
い 場 合 あ そ 許
番 号 申 請 中 場 合 あ 申請 日
都 府県 市 許 番 号 申 請 中 場 合 あ 申 請 日
破砕業 行 う 業所
役員 氏 及び 所 業務 執行 社員 締役 執行役又 準 者 いい 相談役 顧
問そ 他い 称 者 あ 問わ 法人 対し業務 執行 社員 締役 執行役又
準 者 等 支配力 認 者 含 法人 あ 場合 入
ふ
氏 役職 所
第 条 規定 使用人 氏 及び 所 当 使用人 あ 場合 入 ふ
氏 役職 所
法定 理人 氏 及び 所 成 者 あ そ 法定 理人 個人 あ 場合 入
ふ
氏 所
法定 理人 称及び 所並び そ 表者 氏 成 者 あ そ 法定 理人 法人
あ 場合 入 称 ふ 表者 氏
所
郵便番号
電 番号
法 定 理 人 役 員 氏 及 び 所 業 務 執 行 社 員 締 役 執 行 役 又 準 者 い
い 相談役 顧問そ 他い 称 者 あ 問わ 法人 対し業務 執行 社員
締役 執行役又 準 者 等 支配力 認 者 含 成 者
あ そ 法定 理人 法人 あ 場合 入
ふ
発行済株式総数 株式 株主又 出資 額 額 相当
出資 し い 者 法人 あ 場合 い 当 株主又 出資 し い 者 あ 入
ふ
氏 又 称 所
保 株式 数
又 出資 金額
標準作業書 載 項 解体自動車 保管 方法 解 体 自 動 車 破 砕 前 処 理 行 う 場 合 あ 解 体 自動車 破砕前処理 方法 解 体 自 動 車 破 砕 行 う 場 合 あ 解 体 自 動 車
破砕 方法
排 水 処 理 施 設 管 理 方 法 排 水 処 理 施 設 設 置 場合 限
解 体 自 動 車 破 砕 行 う 場 合 あ 自 動 車 破 砕 残 保管 方法
解体自動車 運搬 方法 解 体 自 動 車 破 砕 行 う 場 合 あ 自 動 車 破 砕 残 運搬 方法
破 砕 業 用 供 施 設 保守 検 方法
火災予防 措置
備考 ※印 欄 更新 場合 入
業所 複数あ 場合 業所 称及び所 地 当 施設 い 廃棄物
処理施設 設置 許 い 場合 そ 許 日及び許 番号 欄
繰 返し設 業所 載
業 用 供 施設 概要 欄 い 当 施設 構造 明 面等
添付 能
役員 氏 及び 所 欄そ 他 氏 又 称及び 所 載 要 各欄 い
当 者 載 し 載し い 様式 例
作成し 書面 載し そ 書面 添付
標準作業書 載 項 欄 い 当 標準作業書 全文 写し 添付
能
用紙 大 日 工業規格
氏 載し 押印 え 署 場合 い 署
必 人 自署
※手数料欄 青森県 入証紙 付
手数料額
申請区 手数料
破砕業 新規許 申請
様式第 第 条関係 入 例 許
破砕業 申請書 許 更新
※許 番号 ※許 日
成 ○日
青森県知 殿
郵便番号 000-0000○○○ ○○○○ 所 ○○県○○市○○ ○番○号 氏 ○○株式会社
表 締役 ○○○○ 印 法人 あ 称及び 表者 氏 電 番号 000-000-0000
使用済自動車 再資源化等 関 法 第 条第 項 規定 必要 書類 添え 破砕業
許 許 更新 申請し
業 範 破砕処理
破砕前処理 業所 称及び所 地
称 ○○株式会社○○セン ○○支店
所 地
000-0000
○○県○○市○○ △△○番○号 T＊１ 000-000-0000
称 ○○株式会社○○セン △△支店 所 地
000-0000
○○県○○市○○ △△○番○号 T＊１ 000-000-0000
業 用 供 施設 概要
○○支店
破砕施設 シュ ッ シ ン○○型 能力 0000 ﾄﾝ/ 日 基 破砕施設 シュ ッ シ ン△△型 能力 00000 ﾄﾝ/ 日 基 断施設 ン○○型 能力 0000 ン/日 基
縮施設○ ス○○型 能力 0000 ン/日 基
解体自動車保管施設 解体自動車 ス 面積00000 ㎡
コン 打設
自動車残 保管施設 面積00000 ㎡ 根 い
運搬車両 ャ
ス
油水 離装置 0000 ㎥ 基 △△支店
破砕施設シュ ッ シ ン○○型 能力 0000 ン /日 基 断施設 ン○○型 能力 0000 ン/日 基
縮施設○ ス○○型 能力 0000 ン/日 基
保管施設 解体自動車 ス 面積00000 ㎡ コン 打設
保管施設 面積00000 ㎡ 根 い
運搬車両 ャ
ス
当 施 設 い 廃 棄 物 処 理
施 設 設 置 許 い
場 合 そ 許
日及び許 番号
○○支店
廃 ス ッ 破砕施設
昭和00 00 00 日 第00000000000 号 廃 ス ッ 破砕施設
昭和00 00 00 日 第00000000000 号 △△支店
廃 ス ッ 破砕施設
昭和00 00 00 日 第00000000000 号 他 解 体 業 又 破 砕 業 許
他 都 府 県 含
し い 場 合
あ そ 許 番 号 申
請 中 場 合 あ 申 請 日
都 府県 市
許 番 号 申 請 中 場 合 あ 申 請 日
○○県 □□県 ◇◇市
破砕業 第00000000000 号 解体業 第00000000000 号 解体業 第00000000000 号 他 廃 棄 物 処 理 法 基 く 産
業 廃 棄 物 処 理 業 許 他
都 府 県 含
し い 場 合 あ
そ 許 番 号 申 請 中 場 合
あ 申請 日
都 府県 市 許 番 号 申 請 中 場 合 あ 申 請 日
○○県 □□県 ◇◇市
第0000000000 号 第0000000000 号 第0000000000 号 第0000000000 号 第0000000000 号 破 砕 業 行 う 業 所
外 場 所 解 体 自 動 車 又 自 動 車 破 砕 残 積 替 え 又 保 管 行 う 場 合 当 場 所 所 地 面 積 及 び 保 管 量
限
○○株式会社○○セン 廃車集積場 △△県△△市○○ ○番○号
保管場所面積000 ㎡ 保管量 限0000 ○○株式会社○○セン 解体自動車集積場 ○○県△△市○○ ○番○号
保管場所面積000 ㎡ 保管量 限0000
役員 氏 及び 所 業務 執行 社員 締役 執行役又 準 者 いい 相談役 顧
問そ 他い 称 者 あ 問わ 法人 対し業務 執行 社員 締役 執行役又
準 者 等 支配力 認 者 含 法人 あ 場合 入
ふ
氏 役職 所
ふ
○○ ○○ 表 締役 ○○県△△市○○ ○番○号
ふ
○○ ○○ 締役 ○○県△△市○○ ○番○号
ふ
○○ ○○ 締役 ○○県△△市○○ ○番○号
第 条 規定 使用人 氏 及び 所 当 使用人 あ 場合 入 ふ
氏 役職 所
ふ
○○ ○○ ○支店長 ○○県△△市○○ ○番○号
ふ
○○ ○○ ○支店長 ○○県△△市○○ ○番○号
ふ
法 定 理 人 氏 及 び 所 成 者 あ そ 法 定 理 人 個 人 あ 場 合 入 ふ
氏 所
法定 理人 称及び 所並び そ 表者 氏 成 者 あ そ 法定 理人 法人
あ 場合 入 称 ふ
表者 氏
所
郵便番号
電 番号
法 定 理 人 役 員 氏 及 び 所 業 務 執 行 社 員 締 役 執 行 役 又 準 者 い
い 相談役 顧問そ 他い 称 者 あ 問わ 法人 対し業務 執行 社員
締役 執行役又 準 者 等 支配力 認 者 含 成 者
あ そ 法定 理人 法人 あ 場合 入
ふ
氏 役職 所
発行済株式総数 株式 株主又 出資 額 額 相当
出資 し い 者 法人 あ 場合 い 当 株主又 出資 し い 者 あ 入
ふ
氏 又 称 所
保 株式 数
又 出資 金額 ふ
○○ ○○ ○○県△△市○○ ○番○号 五千株
ふ
○○ ○○ ○○県△△市○○ ○番○号 四千株 ふ
株式会社○○○○ ○○県△△市○○ ○番○号 千株 標準作業書 載 項
解体自動車 保管 方法 保管場所 範 明確 し 保管基準 遵守し 保管 解体自動車 外 他 廃棄物 混入し い う 留意 解 体 自 動 車 破 砕 前 処 理
行 う 場 合 あ 解 体 自動車 破砕前処理 方法
生活環境 保全 支 い う留意し 適 破砕前処理 行う
解体自動車 外 他 廃棄物 混入し い う 留意 解 体 自 動 車 破 砕 行 う 場
合 あ 解 体 自 動 車 破砕 方法
生活環境 保全 支 い う留意し 適 破砕処理 行う 解体自動車 外 他 廃棄物 混入し い う 留意
排 水 処 理 施 設 管 理 方 法 排 水 処 理 施 設 設 置 場合 限
解 体 自 動 車 破 砕 行 う 場 合 あ 自 動 車 破 砕 残 保管 方法
保管基準 従い 飛散 流出 起 い う 適 保管
外 残 混入 い う区 し 保管
解体自動車 運搬 方法 自社 運搬車両 処 基準 従い運搬 解 体 自 動 車 破 砕 行 う 場
合 あ 自 動 車 破 砕 残 運搬 方法
外 異物 混入及び 飛散 流出 い う運搬
破 砕 業 用 供 施 設 保守 検 方法
定期的 検 実施し 油漏 等 い 確認
火災予防 措置 燃料 扱う場所 火気厳禁
様式第 第 条関係
破砕業 業 範 変更許 申請書
成 日
青森県知 殿
郵便番号 所
氏 印
法 人 あ 称 及 び 表 者 氏 電 番号
使用済自動車 再資源化等 関 法 第 条第 項 規定 必要 書類 添え 破砕業
業 範 変更 許 申請し
許 日及び許 番号 日 第 号
変更 容
変更 理由
変 更 係 破 砕 業 用 供 施設 概要
当 施 設 い 産 業 廃 棄 物 処 理 施 設 設 置 許
い 場 合 そ 許
日及び許 番号
日 第 号
破 砕 業 行 う 業 所 外 場 所 解 体 自 動 車 又 自 動 車 破 砕 残 積 替 え 又 保 管 行 う 場 合 当 場 所 所 地 面 積 及 び 保 管 量
役 員 氏 及 び 所 業 務 執 行 社 員 締 役 執 行 役 又 準 者 い い 相 談 役
顧問そ 他い 称 者 あ 問わ 法人 対し業務 執行 社員 締役 執 行
役又 準 者 等 支配力 認 者 含 法人 あ 場合
入 ふ
氏 役職 所
第 条 規定 使用人 氏 及び 所 当 使用人 あ 場合 入 ふ
氏 役職 所
法 定 理 人 氏 及 び 所 成 者 あ そ 法 定 理 人 個 人 あ 場 合 入 ふ
氏 所
法定 理人 称及び 所並び そ 表者 氏 成 者 あ そ 法定 理人 法人
あ 場合 入 称 ふ 表者 氏
所
郵便番号
電 番号
法 定 理 人 役 員 氏 及 び 所 業 務 執 行 社 員 締 役 執 行 役 又 準 者 い
い 相談役 顧問そ 他い 称 者 あ 問わ 法人 対し業務 執行 社員
締役 執行役又 準 者 等 支配力 認 者 含 成 者
あ そ 法定 理人 法人 あ 場合 入
ふ
発 行 済 株 式 総 数 株 式 株 主 又 出 資 額 額 相 当
出資 し い 者 法人 あ 場合 い 当 株主又 出資 し い 者 あ 入
ふ
氏 又 称 所
保 株式 数
又 出資 金額
標準作業書 載 項 解体自動車 保管 方法
解体自動車 破砕前処理
行う場合 あ 解体
自動車 破砕前処理 方法
解体自動車 破砕 行う場
合 あ 解体自動車
破砕 方法
排水処理施設 管理 方法 排水処理施設 設置 場合 限
解体自動車 破砕 行う場
合 あ 自動車破砕
残 保管 方法
解体自動車 運搬 方法
解体自動車 破砕 行う場
合 あ 自動車破砕
残 運搬 方法
破砕業 用 供 施設 保守 検 方法
備考 変更 係 破砕業 用 供 施設 概要 欄 い 当 施設 構造 明
面等 添付 能
役員 氏 及び 所 欄そ 他 氏 又 称及び 所 載 要 各欄 い
当 者 載 し 載し い 様式 例
作成し 書面 載し そ 書面 添付
標準作業書 載 項 欄 い 当 標準作業書 全文 写し 添付
能
用紙 大 日 工業規格
氏 載し 押印 え 署 場合 い 署
必 人 自署
※手数料欄 青森県 入証紙 付
手数料額
申請区 手数料
様式第 第 条関係 破砕業変更 出書
成 日
青森県知 殿
郵便番号 所
氏 印
法 人 あ 称 及 び 表 者 氏 電 番号
成 日付 第 号 許 項 い 変更し 使
用済自動車 再資源化等 関 法 第 条第 項 規定 必要 書類 添え 出
変更 容
新
変更 理由
備考 用紙 大 日 工業規格
氏 載し 押印 え 署 場合 い 署
破県様式第
破砕業廃 出書
成 日
青森県知 殿
郵便番号 所 氏
法人 あ 称及び 表者 氏 電 番号
成 日付 第 号 許 破砕業 廃 し 使用済自動車
資源化等 関 法 第 条 規定 準用 法第 条 規定 次
出
破砕業 廃 し 許 者
