様式第３号 第３条関係 提出先：保健所生活衛生課 ℡【2【-1109
特
定
建
築
物
非
該
当
届
年 月 日
あ 先 宇都宮市保健所長
届出義務者 住 所
法人 あっ 主た 事務所 所在地
氏 名 印
法人 あっ 名称及び代表者 氏名
電 番号
年 月 日付け 届け出た建築物が特定建築物 当し く った 建築物
おけ 衛生的環境 確保 関す 法律第 条第 項 規定 よ 下記 お 届け出ます。
既届出 係 特定建築物 名称
当 建築物 所在地
特定建築物 当し いこ った理由
特定建築物 当し いこ った年月日
様式第３号 第３条関係 提出先：保健所生活衛生課 ℡【2【-1109
特
定
建
築
物
非
該
当
届
年 月 日
あ 先 宇都宮市保健所長
届出義務者 住 所 宇都宮市○○町△△番地
法人 あっ 主た 事務所 所在地
氏 名 宇都宮 太郎 印
本人自署 場合 押印省略可
法人 あっ 名称及び代表者 氏名
電 番号 ○○○ ○○○ ○○○○
○○年○○月○○日付け 届け出た建築物が特定建築物 当し く った 建築物
おけ 衛生的環境 確保 関す 法律第 条第 項 規定 よ 下記 お 届け出ます。
既届出 係 特定建築物 名称
○○○ビル
当 建築物 所在地
宇都宮市○○町△△番地
特定建築物 当し いこ った理由
閉鎖 ため
特定建築物 当し いこ った年月日
××年××月××日
宇
都
宮
