葬祭費支給申請書

１０−

平成 年 月 日

被 保 険 者 証 の 記 号 番 号

フリガナ

死 亡 者 の 氏 名 年 齢

本店 支店 銀行・信金・信組

労金・農協 金融機関名

預金の種類

口座番号（右詰め） フリガナ

氏名 振

込 指 定 先

名 義 人

葬祭費申請額

上記のとおり葬祭費の支給を申請します。

振込先の口座名義人が申請者（葬祭者）と異なる場合には、上記の口座名義人を代理人とし、上記 指定口座への振込をもって相模原市からの支払金の受領と認めます。

また、他の相続人等から異議の申立てがあった場合は、申請者の責任において当事者間で解決する ことを誓約します。

歳

国 民 健 康 保 険 葬 祭 費 支 給 申 請 書

¥ ５ ０ ０ ０ ０ １．普通

２．当座

区民課及びまちづくりセンター 処理欄

受付年月日、受付 場所及び確認者印

死 亡 者 住 民 コ ー ド

申 請 者 住 民 コ ー ド

□ 住民票等照合

□ 戸籍等照合

□ 死亡診断書

□ 埋葬許可証 事

実 確 認

１．疾病等

２．交通事故等第三者行為

年 月 日

申請者（葬祭者）

郵便番号

相 模 原 市 長 あて 第 9 号様式

平成 年 月 日

（ ）区民課・まちづくりセンター ・出張所

領収書

葬儀社 領収日 金額

確認

死 亡 年 月 日

死 亡 原 因

葬 祭 年 月 日

平成 年 月 日

（告別式）

（注意）交通事故等第三者行為によって死亡された場合については、国民健康保険の葬祭費は支給されないこ とがありますので、御注意ください。

店番号

死亡者の埋葬料等について、被用者保険に支給申請を行いません。 _{□ はい □ いいえ}

※ 被用者保険（本人）を脱退してから３ヶ月以内の死亡の場合や、死亡日の前３ヶ月以内に被用者保険の傷病手 当金または出産手当金の継続給付を受けている場合は、被用者保険から埋葬料等が支給されることがあります。 相 模 原 市

国民健康保険

−

29.1 住 所

氏 名 印

死亡者と続柄

電話番号 自 宅 （ ）

緊急連絡先 （ ）