廃棄 第一種 農耕作業用
譲渡 第二種 そ 他
転出 第二種
盗難 紛失 ミ そ 他
〒 9 4 年 - 8 6 0 1
具体的 ：
Ｌ KW
成 暻 日
警察署 交番 駐在所
1.34
イ . 盗 難 ロ . 紛 失 ハ . 破 損 . そ 他
被 害 暻 日
成 暻 日
0.05L以 乙 0.09L以
0.1平5L以
型 式 及 び 式 車
告
理
標
識
番
号
廃
車
暻
日
生 暻日
種
別
廃 車 原 動機 付自 転車
軽 自 動 車 税 廃 車
告 書 兼 標 識 返 納 書
小型特殊自動車
主 定置場
原 動 機 付 自 転 車
小 型 特 殊 自 動 車
住 所 又 所在地
フリ フリ
氏 又
称
つ
お
告及び標識
返納
ま
成
18
4
暻
10
日
あ 先 越市長
8 氏
又 称
車 台 番 号
1.左記所暼者 住所又 所在地 平.
成
18
4
暻
10
日
型 式 認 定 番 号
原 動 機 型 式 番 号
総 排 気 量 又 定 格 出 力 型
式 所
暼
者
使
用
者
フリ
住 所 又 所在地
住 所 又 所在地
同上
- 6
届 出
者 納
税
義
務
者
年
生 暻日
〒9 4
ジョウエツ ハナコ
な
025-526-5111
025-526-5111
ジョウエツ アキラジョウエツ イチロウ
上越市木田
目
番
号
上越 明
同上
上越
朗
標 識 返 納 い 場 合 そ 理 1．暼
平．無
盗 難 届 出
届 出 暻 日 届 出 警 察 署 受 理 番 号 標 識返 納 暼無 0
ヤンマー
12345
1
越
電話番号
明 大 昭 年6 1暻 年日
明 大 昭 1 1平暻 10日
越
備考
フリ
届 出
者
電話番号 氏
又 称
上越 花子
ジョウエツ ハナコ
025-526-5111
備考
確 認 欄
□所暼者
□免許証 □外国人登録証明書 □使用者
□納税通知書 □そ 他 □届出者
受 付 印
注意 1 納税義務者 届出者 一 場合 届出者 欄 記入 不要
平 標識 返納 い場合 標識返納 暼無 平.無 ○ そ 理 具体的 記入 さい
※こ 請書 記載さ 個人情報 市税賦課徴収業務以外 使用 ませ
