事前打
合わせ用紙
成〇〇 〇〇月〇〇日
ふ
ょうえつ
う
性 別 男 女子 も 名前
上越
太郎
齢 等成〇〇 〇〇月〇〇日生
〇〇 〇〇 月
住 所 電 話 番 号
〒943－8601
上越市木田
1-1-3
TEL025－526－5111
保護者 氏名 上越 一郎
続柄 父
上越 花子
続柄 母
勤務先
〇〇〇〇株式会社
TEL〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
〇〇〇〇商事
TEL〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
緊急連絡先
母 携帯電話 TEL090－〇〇〇〇－〇〇〇〇 父 勤務先 TEL〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇 ※優先順位 高い順 連絡先 名前 確実 連絡 つく電話番号を記入 く さい
食事 やつ
離乳食後期 〇〇時頃 食べ
〇〇〇 苦手 〇〇〇 好物
睡 眠
〇〇時く い 〇時間昼寝を 〇〇時以降 寝 さ い ほ い
排泄( つ)
オム サイズ 一人 排便 い
〇〇時こ オム を確認 ほ い
病
ア 等
喘息 卵ア
つけ医
〇〇〇〇 ニ
TEL〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
保 育 園 幼 稚 園 学 校 放 課 後 児 童 ブ 利 用
〇〇〇〇保育園 担任 木田 雪子
TEL〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
※利用 い 施設名 電話番号 担任名 を記入 く さい
そ 他
人見知 強い
※好 や癖 育児上 留意点 あ 記入 く さい
