保 医 発 0 3 0 5 第 1 5 号 平 成 2 6 年 ３ 月 ５ 日
地 方 厚 生 （ 支 ） 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 （ 局 ）
国 民 健 康 保 険 主 管 課 （ 部 ） 長 殿 都 道 府 県 老 人 医 療 主 管 部 （ 局 ）
後期高齢者医療主管課（部）長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（ 公 印 省 略 ）
訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 基 準 に 係 る 届 出 に 関 す る 手 続 き の 取 扱 い に つ い て
本 日 、 「 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 の 額 の 算 定 方 法 の 一 部 を 改 正 す る 件 」 （ 平 成 2 6 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 6 3 号 ） 等 が 公 布 さ れ た こ と に 伴 い 、 「 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 基 準 等 の 一 部 を 改 正 す る 件 」 （ 平 成 2 6 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 6 4 号 ） が 公 布 さ れ 、 平 成 2 6 年 ４ 月 １ 日 よ り 適 用 さ れ る こ と と な っ た と こ ろ で あ る が 、 当 該 基 準 に 規 定 す る 届 出 の 受 理 の 取 扱 い に つ い て は 、 下 記 の 事 項 に 留 意 の 上 、 貴 管 下 の 保 険 医 療 機 関 、 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 及 び 審 査 支 払 機 関 等 に 周 知 徹 底 を 図 り 、 そ の 取 扱 い に 遺 漏 な い よ う 特 段 の ご 配 慮 を 願 い た い 。
な お 、 従 前 の 「 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 基 準 に 係 る 届 出 に 関 す る 手 続 き の 取 扱 い に つ い て （ 通 知 ） 」 （ 平 成 2 4 年 ３ 月 ５ 日 保 医 発 0 3 0 5 第 1 0 号 ） は 、 平 成 2 6 年 ３ 月 3 1 日 限 り 廃 止 す る 。
記
第 １ 届 出 基 準
訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 基 準 は 、 「 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 基 準 等 」 （ 平 成 1 8 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 1 0 3 号 ） の 他 別 添 の と お り と す る こ と 。
第 ２ 届 出 に 関 す る 手 続 き
１ 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 基 準 に 規 定 す る 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 、 精 神 科 複 数 回 訪 問 加 算 、 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 、 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 、 特 別 管 理 加 算 、 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 の 注 ２ 及 び 注 ４ に 規 定 す る 専 門 の 研 修 を 受 け た 看 護 師 又 は 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 に 係 る 届 出 は 、 当 該 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 単 位 で 行 う も の で あ る こ と 。
し た が っ て 、 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に つ い て 、 健 康 保 険 法 （ 大 正 1 1 年 法 律 第 7 0 号 ） に 基 づ く 指 定 訪 問 看 護 又 は 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 す る 法 律 （ 昭 和 5 7 年 法 律 第 8 0 号 ） に
基 づ く 指 定 訪 問 看 護 の 一 方 に つ い て の み の 届 出 は 認 め ら れ な い こ と 。
２ 当 該 届 出 を 行 う 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 は 、 当 該 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 所 在 地 を 管 轄 す る 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 長 に 対 し 、 別 紙 様 式 １ か ら ５ に よ る 届 出 書 の 正 副 ２ 通 を 提 出 す る こ と 。 な お 、 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 及 び 都 道 府 県 に お い て は 、 届 出 を 受 理 し た 後 、 当 該 届 出 事 項 に 関 す る 情 報 の 交 換 を 行 う な ど 、 相 互 に 協 力 す る よ う 努 め る も の と す る こ と 。
３ 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 長 は 届 出 書 の 提 出 を 受 け た 場 合 は 、 届 出 書 を 基 に 、 別 添 「 届 出 基 準 」 に 基 づ い て 要 件 等 の 審 査 を 行 い 、 記 載 事 項 等 を 確 認 し て 受 理 又 は 不 受 理 を 決 定 す る こ と 。 ま た 、 補 正 が 必 要 な 場 合 は 適 宜 補 正 を 求 め る こ と 。 な お 、 こ の 審 査 に 要 す る 期 間 は 届 出 を 受 け 付 け た 日 か ら ２ 週 間 以 内 を 標 準 と す る こ と 。
４ 当 該 基 準 に 係 る 届 出 を 行 う 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン が 、 次 の い ず れ か に 該 当 す る 場 合 に あ っ て は 当 該 届 出 の 受 理 は 行 わ な い こ と 。
( １ ) 当 該 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン が 、 当 該 届 出 を 行 う 前 ６ 月 間 に お い て 当 該 届 出 に 係 る 事 項 に 関 し 、 不 正 又 は 不 当 な 届 出 （ 法 令 の 規 定 に 基 づ く も の に 限 る 。 ） を 行 っ て い る 場 合
( ２ ) 当 該 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン が 、 当 該 届 出 を 行 う 前 ６ 月 間 に お い て 「 保 険 医 療 機 関 等 及 び 保 険 医 等 の 指 導 及 び 監 査 に つ い て 」 （ 平 成 1 2 年 ５ 月 3 1 日 保 険 発 第 1 0 5 号 ） に 規 定 す る 監 査 要 項 に 基 づ き 戒 告 又 は 注 意 又 は そ の 他 の 処 分 を 受 け た こ と が あ る 場 合
( ３ ) 当 該 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン が 、 「 指 定 訪 問 看 護 の 事 業 の 人 員 及 び 運 営 に 関 す る 基 準 」 （ 平 成 1 2 年 厚 生 省 令 第 8 0 号 ） 第 ２ 条 第 １ 項 に 規 定 す る 員 数 を 満 た し て い な い 場 合
５ 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 長 は 、 届 出 の 要 件 を 満 た し て い る 場 合 は 届 出 を 受 理 し 、 次 の 受 理 番 号 を 決 定 し 、 届 出 者 に 対 し て 副 本 に 受 理 番 号 を 付 し て 通 知 す る と と も に 、 併 せ て 、 審 査 支 払 機 関 に 対 し て 、 受 理 番 号 を 付 し て 通 知 す る こ と 。
○ 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 （ 訪 看 1 0 ） 第 号
○ 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 （ 訪 看 2 3 ） 第 号
○ 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 （ 訪 看 2 4 ） 第 号
○ 特 別 管 理 加 算 （ 訪 看 2 5 ） 第 号
○ 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 の 注 ２ 及 び 注 ４ に 規 定 す る
専 門 の 研 修 を 受 け た 看 護 師 （ 訪 看 2 6 ） 第 号
○ 精 神 科 複 数 回 訪 問 加 算 （ 訪 看 2 7 ） 第 号
○ 精 神 科 重 症 患 者 早 期 集 中 支 援 管 理 連 携 加 算 （ 訪 看 2 8 ） 第 号
○ 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 １ （ 訪 看 2 9 ） 第 号
○ 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 ２ （ 訪 看 3 0 ） 第 号 ６ 受 理 番 号 の 管 理 は 、 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 長 が 行 う も の で あ る こ と 。
７ 当 該 届 出 に 係 る 算 定 に 当 た っ て は 、 各 月 の 月 末 ま で に 受 理 し た も の は そ の 翌 月 か ら 、 月 の 最 初 の 開 庁 日 に 受 理 し た 場 合 は 、 当 該 月 の １ 日 か ら 当 該 療 養 費 を 算 定 す る こ と 。 な お 、 平 成 2 6 年 ４ 月 1 4 日 ま で に 届 出 書 の 提 出 が あ り 、 同 月 末 日 ま で に 要 件 審 査 を 終 え 、 届 出 の 受 理 が 行 わ れ た も の に つ い て は 、 同 月 １ 日 に 遡 っ て 当 該 療 養 費 を 算 定 す る こ と 。
８ 不 受 理 の 決 定 を 行 っ た 場 合 は 、 速 や か に そ の 旨 を 届 出 者 に 対 し 通 知 す る こ と 。
第 ３ 届 出 受 理 後 の 措 置
１ 届 出 受 理 後 に お い て 、 届 出 内 容 と 異 な っ た 事 情 が 生 じ た 場 合 に は 、 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 に 対 し
て 、 遅 滞 な く 変 更 の 届 出 を 行 わ せ る こ と 。
２ 届 出 の 受 理 を 行 っ た 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に つ い て は 、 適 宜 調 査 を 行 い 、 届 出 と 内 容 が 異 な る 状 況 に あ る 場 合 に は 届 出 の 変 更 を 行 う な ど 運 用 の 適 正 を 期 す こ と 。
３ 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 基 準 に 適 合 し な い こ と が 判 明 し 、 所 要 の 指 導 の 上 、 な お 改 善 が 見 ら れ な い 場 合 は 、 当 該 届 出 は 無 効 と な る も の で あ る が 、 そ の 際 に は 当 該 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 係 る 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 に 弁 明 を 行 う 機 会 を 与 え る こ と 。
４ 前 記 ３ に よ り 届 出 が 無 効 と な っ た 場 合 は 、 審 査 支 払 機 関 に 対 し 、 速 や か に そ の 旨 を 通 知 す る こ と 。
５ 前 記 ３ に よ る 届 出 の 無 効 後 の 取 扱 い に つ い て は 、 当 該 届 出 に よ る 算 定 は 不 当 利 得 に な る た め 、 返 還 措 置 を 講 ず る こ と と し 、 不 正 又 は 不 当 な 届 出 を し た 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に 対 し て は 、 そ の 届 出 に 係 る 新 た な 届 出 は 、 受 理 取 消 し 後 ６ 月 間 は 受 け 付 け な い も の で あ る こ と 。
６ 届 出 事 項 に つ い て は 、 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 に お い て 閲 覧 に 供 す る と と も に 、 保 険 者 等 に 提 供 す る よ う 努 め る こ と 。
７ 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に お い て は 、 当 該 届 出 に よ る 算 定 を 行 う 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン で あ る 旨 の 掲 示 を 行 う こ と 。
８ 届 出 を 行 っ た 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 、 毎 年 ７ 月 １ 日 現 在 で 届 出 書 の 記 載 事 項 に つ い て 、 別 添 に よ り 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 長 へ 報 告 を 行 う も の で あ る こ と 。
第 ４ 経 過 措 置 等
第 ２ 及 び 第 ３ の 規 定 に か か わ ら ず 、 平 成 2 6 年 ３ 月 3 1 日 現 在 に お い て 、 届 出 が 受 理 さ れ て い る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に つ い て は 、 次 の 取 扱 い と す る 。
平 成 2 6 年 ３ 月 3 1 日 に お い て 現 に 表 １ に 掲 げ る 訪 問 看 護 療 養 費 以 外 の 訪 問 看 護 療 養 費 を 算 定 し て い る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン で あ っ て 、 引 き 続 き 当 該 訪 問 看 護 療 養 費 を 算 定 す る 場 合 に は 、 新 た な 届 出 を 要 し な い が 、 平 成 2 6 年 ４ 月 以 降 の 実 績 に よ り 、 届 出 を 行 っ て い る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 基 準 の 内 容 と 異 な る 事 情 等 が 生 じ た 場 合 は 、 変 更 の 届 出 を 行 う こ と 。
表 １ 新 た に 基 準 が 創 設 さ れ た こ と に よ り 、 平 成 2 6 年 ４ 月 以 降 に お い て 当 該 費 用 を 算 定 す る に 当 た り 届 出 の 必 要 な も の
精 神 科 複 数 回 訪 問 加 算
精 神 科 重 症 患 者 早 期 集 中 支 援 管 理 連 携 加 算 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 １ 、 ２
別 添 届 出 基 準
１ 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費
当 該 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 を 算 定 す る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 保 健 師 、 看 護 師 、 准 看 護 師 又 は 作 業 療 法 士 は 、 次 の い ず れ か に 該 当 す る 者 で あ り 、 該 当 者 で な け れ ば 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 は 算 定 で き な い 。 （ 精 神 科 訪 問 看 護 は 研 修 修 了 者 若 し く は 経 験 者 で な け れ ば 行 え な い 。 ） 届 出 に つ い て は 、 別 紙 様 式 １ を 用 い る こ と 。
な お 、 ( ４ ) に つ い て は 、 平 成 2 7 年 ３ 月 3 1 日 ま で は 、 研 修 を 修 了 し て い な い も の で あ っ て も 要 件 を 満 た す と み な す も の で あ る こ と 。
( １ ) 精 神 科 を 標 榜 す る 保 険 医 療 機 関 に お い て 、 精 神 病 棟 又 は 精 神 科 外 来 に 勤 務 し た 経 験 を １ 年 以 上 有 す る 者
( ２ ) 精 神 疾 患 を 有 す る 者 に 対 す る 訪 問 看 護 の 経 験 を １ 年 以 上 有 す る 者
( ３ ) 精 神 保 健 福 祉 セ ン タ ー 又 は 保 健 所 等 に お け る 精 神 保 健 に 関 す る 業 務 の 経 験 を １ 年 以 上 有 す る 者
( ４ ) 専 門 機 関 等 が 主 催 す る 精 神 科 訪 問 看 護 に 関 す る 知 識 ・ 技 術 の 習 得 を 目 的 と し た 2 0 時 間 以 上 の 研 修 を 修 了 し て い る 者 。 な お 、 研 修 は 次 の 内 容 を 含 む も の で あ る 。
ア 精 神 疾 患 を 有 す る 者 に 関 す る ア セ ス メ ン ト イ 病 状 悪 化 の 早 期 発 見 ・ 危 機 介 入
ウ 精 神 科 薬 物 療 法 に 関 す る 援 助 エ 医 療 継 続 の 支 援
オ 利 用 者 と の 信 頼 関 係 構 築 、 対 人 関 係 の 援 助 カ 日 常 生 活 の 援 助
キ 多 職 種 と の 連 携
２ 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 又 は 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算
次 の い ず れ の 要 件 も 満 た す も の で あ る こ と 。 届 出 に つ い て は 、 別 紙 様 式 ２ を 用 い る こ と 。 ( １ ) 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 を 算 定 す る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に あ っ て は 、 そ の 定 め る 営 業 日 以 外
の 日 及 び 営 業 時 間 以 外 の 時 間 に お い て 、 利 用 者 又 は そ の 家 族 か ら の 電 話 等 に よ る 連 絡 及 び 相 談 が 直 接 受 け ら れ る 体 制 が 整 備 さ れ て い る こ と 。
な お 、 当 該 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 以 外 の 施 設 又 は 従 事 者 を 経 由 す る よ う な 連 絡 体 制 に 係 る 連 絡 相 談 体 制 及 び 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 以 外 の 者 が 所 有 す る 電 話 を 連 絡 先 と す る こ と は 認 め ら れ な い こ と 。
( ２ ) 2 4 時 間 対 応 体 制 又 は 2 4 時 間 連 絡 体 制 に 係 る 連 絡 相 談 を 担 当 す る 者 は 、 原 則 と し て 、 当 該 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 保 健 師 、 看 護 師 と し 、 勤 務 体 制 等 を 明 確 に す る こ と 。
( ３ ) 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 又 は 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 を 算 定 す る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に あ っ て は 、 利 用 者 又 は そ の 家 族 等 に 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 所 在 地 、 電 話 番 号 及 び 直 接 連 絡 の と れ る 連 絡 先 電 話 番 号 等 を 記 載 し た 文 書 を 必 ず 交 付 す る こ と 等 に よ り 、 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 又 は 2 4 時 間 連 絡 体 制 の 円 滑 な 運 営 を 図 る も の で あ る こ と 。
ま た 、 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 又 は 2 4 時 間 連 絡 体 制 の 趣 旨 に か ん が み 、 直 接 連 絡 の と れ る 連 絡 先 は 複 数 と す る こ と が 望 ま し い こ と 。
３ 特 別 管 理 加 算
次 の い ず れ の 要 件 も 満 た す も の で あ る こ と 。 届 出 に つ い て は 、 別 紙 様 式 ２ を 用 い る こ と 。 ( １ ) 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 又 は 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 を 算 定 で き る 体 制 を 整 備 し て い る こ と 。 ( ２ ) 当 該 加 算 に 該 当 す る 重 傷 者 に 対 応 で き る 職 員 体 制 、 勤 務 体 制 が 確 保 さ れ て い る こ と 。 ( ３ ) 特 別 管 理 加 算 を 算 定 す る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に あ っ て は 、 医 療 器 具 等 の 管 理 、 病 状 の 変
化 に 適 切 に 対 応 で き る よ う に 、 医 療 機 関 等 と の 密 接 な 連 携 体 制 が 確 保 さ れ て い る こ と 。
４ 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 の 注 ２ 及 び 注 ４ に 規 定 す る 専 門 の 研 修 を 受 け た 看 護 師
次 の 当 該 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に お い て 、 緩 和 ケ ア 又 は 褥 瘡 ケ ア を 行 う に つ き 、 専 門 の 研 修 を 受 け た 看 護 師 が 配 置 さ れ て い る こ と 。
な お 、 こ こ で い う 緩 和 ケ ア に 係 る 専 門 の 研 修 と は ( １ ) の 、 褥 瘡 ケ ア に 係 る 専 門 の 研 修 と は ( ２ ) の い ず れ の 要 件 も 満 た す も の で あ る こ と 。 届 出 に つ い て は 、 別 紙 様 式 ３ を 用 い る こ と 。
( １ ) 緩 和 ケ ア に 係 る 専 門 の 研 修
ア 国 及 び 医 療 関 係 団 体 等 が 主 催 す る 研 修 で あ る こ と 。 （ ６ 月 以 上 か つ 6 0 0 時 間 以 上 の 研 修 期 間 で 、 修 了 証 が 交 付 さ れ る も の ）
イ 緩 和 ケ ア の た め の 専 門 的 な 知 識 ・ 技 術 を 有 す る 看 護 師 の 養 成 を 目 的 と し た 研 修 で あ る こ と 。
ウ 講 義 及 び 演 習 に よ り 、 次 の 内 容 を 含 む も の で あ る こ と 。 ( イ ) ホ ス ピ ス ケ ア ・ 疼 痛 緩 和 ケ ア 総 論 及 び 制 度 等 の 概 要
( ロ ) 悪 性 腫 瘍 又 は 後 天 性 免 疫 不 全 症 候 群 の プ ロ セ ス と そ の 治 療 ( ハ ) 悪 性 腫 瘍 又 は 後 天 性 免 疫 不 全 症 候 群 患 者 の 心 理 過 程
( ニ ) 緩 和 ケ ア の た め の ア セ ス メ ン ト 並 び に 症 状 緩 和 の た め の 支 援 方 法 ( ホ ) セ ル フ ケ ア へ の 支 援 及 び 家 族 支 援 の 方 法
( ヘ ) ホ ス ピ ス 及 び 疼 痛 緩 和 の た め の 組 織 的 取 組 と チ ー ム ア プ ロ ー チ
( ト ) ホ ス ピ ス ケ ア ・ 緩 和 ケ ア に お け る リ ー ダ ー シ ッ プ と ス ト レ ス マ ネ ジ メ ン ト ( チ ) コ ン サ ル テ ー シ ョ ン 方 法
( リ ) ケ ア の 質 を 保 つ た め の デ ー タ 収 集 ・ 分 析 等 に つ い て
( ヌ ) 実 習 に よ り 、 事 例 に 基 づ く ア セ ス メ ン ト と ホ ス ピ ス ケ ア ・ 緩 和 ケ ア の 実 践 ( ２ ) 褥 瘡 ケ ア に 係 る 専 門 の 研 修
ア 国 及 び 医 療 関 係 団 体 等 が 主 催 す る 研 修 で あ っ て 、 必 要 な 褥 瘡 等 の 創 傷 ケ ア 知 識 ・ 技 術 が 習 得 で き る 通 算 し て ６ か 月 程 度 か つ 6 0 0 時 間 以 上 の 研 修 期 間 で 、 修 了 証 が 交 付 さ れ る も の イ 講 義 及 び 演 習 等 に よ り 、 褥 瘡 予 防 管 理 の た め の リ ス ク ア セ ス メ ン ト 並 び に ケ ア に 関 す る
知 識 ・ 技 術 の 習 得 、 コ ン サ ル テ ー シ ョ ン 方 法 、 質 保 証 の 方 法 等 を 具 体 例 に 基 づ い て 実 施 す る 研 修
５ 精 神 科 複 数 回 訪 問 加 算 及 び 精 神 科 重 症 患 者 早 期 集 中 支 援 管 理 連 携 加 算
次 の い ず れ の 要 件 も 満 た す も の で あ る こ と 。 届 出 に つ い て は 、 別 紙 様 式 ４ を 用 い る こ と 。 ( １ ) 精 神 科 訪 問 看 護 療 養 費 の 届 出 を 行 っ て い る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン で あ る こ と 。
( ２ ) 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 の 届 出 を 行 っ て い る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン で あ る こ と 。
６ 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費
届 出 に つ い て は 、 別 紙 様 式 ５ を 用 い る こ と 。 な お 、 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 に つ い て は 、 当 該 加 算 届 出 用 紙 ２ の コ ピ ー を 添 付 す る こ と 。
( １ ) 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 １
次 の い ず れ に も 該 当 す る も の で あ る こ と 。
イ 常 勤 の 保 健 師 、 助 産 師 、 看 護 師 又 は 准 看 護 師 の 数 が ７ 以 上 で あ る こ と （ サ テ ラ イ ト に 配 置 し て い る 看 護 職 員 も 含 む ） 。 当 該 職 員 数 に つ い て は 、 常 勤 職 員 の み の 数 と す る こ と 。 ロ 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 を 届 け 出 て い る こ と 。
ハ 訪 問 看 護 タ ー ミ ナ ル ケ ア 療 養 費 又 は タ ー ミ ナ ル ケ ア 加 算 の 算 定 件 数 が 年 に 合 計 2 0 件 以 上 あ る こ と 。
二 特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準 等 の 別 表 第 七 に 該 当 す る 利 用 者 が 月 に 1 0 人 以 上 い る こ と 。
ホ 指 定 訪 問 看 護 事 業 所 と 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 が 同 一 敷 地 内 に 設 置 さ れ 、 か つ 、 当 該 訪 問 看 護 事 業 所 の 介 護 サ ー ビ ス 計 画 又 は 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 が 必 要 な 利 用 者 の う ち 、 例 え ば 、 特 に 医 療 的 な 管 理 が 必 要 な 利 用 者 １ 割 程 度 に つ い て 、 当 該 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 に よ り 介 護 サ ー ビ ス 計 画 又 は 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 を 作 成 し て い る こ と 。
へ 休 日 、 祝 日 等 も 含 め 計 画 的 な 指 定 訪 問 看 護 を 行 う こ と 。 ま た 、 営 業 日 以 外 で あ っ て も 、 2 4 時 間 3 6 5 日 訪 問 看 護 を 必 要 と す る 利 用 者 に 対 し て 、 訪 問 看 護 を 提 供 で き る 体 制 を 確 保 し 、 対 応 す る こ と 。
ト 地 域 住 民 等 に 対 す る 情 報 提 供 や 相 談 、 人 材 育 成 の た め の 研 修 を 実 施 し て い る こ と が 望 ま し い 。 特 に 、 人 材 育 成 の た め の 研 修 に つ い て は 、 看 護 学 生 の 在 宅 看 護 実 習 、 病 院 及 び 地 域 に お い て 在 宅 療 養 を 支 援 す る 医 療 従 事 者 の 知 識 及 び 技 術 の 習 得 等 、 在 宅 医 療 の 推 進 に 資 す る 研 修 で あ る こ と 。
( ２ ) 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 ２
次 の い ず れ に も 該 当 す る も の で あ る こ と 。
イ 常 勤 の 保 健 師 、 助 産 師 、 看 護 師 又 は 准 看 護 師 の 数 が ５ 以 上 で あ る こ と （ サ テ ラ イ ト に 配 置 し て い る 看 護 職 員 も 含 む ） 。 当 該 職 員 数 に つ い て は 、 常 勤 職 員 の み の 数 と す る こ と 。 ロ 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 を 届 け 出 て い る こ と 。
ハ 訪 問 看 護 タ ー ミ ナ ル ケ ア 療 養 費 又 は タ ー ミ ナ ル ケ ア 加 算 の 算 定 件 数 が 年 に 合 計 1 5 件 以 上 あ る こ と 。
二 特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準 等 の 別 表 第 七 に 該 当 す る 利 用 者 が 月 に ７ 人 以 上 い る こ と 。 ホ ( １ ) の ホ か ら ト を 満 た す も の で あ る こ と 。
別 紙 様 式
精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 に 係 届 出 書 届 出 変 更 消 し
受 理 番 号 訪 看 1 0 号
受 付 月 日 成 月 日 決 定 月 日 成 月 日
届 出 事 項 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 に 係 届 出 上 記 と 届 け 出 ま す
成 月 日
指 定 訪 問 看 護 事 業 者 所 在 地 及 び 名 称
代 表 者 氏 名 印
地 方 厚 生 支 局 長 殿 届 出 内 容
ス テ シ ョ ン コ ド 指 定 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン
所 在 地 及 び 名 称
管 理 者 氏 名 当 該 届 出 に 係 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 看 護 師 等
氏 名 職 種 当 該 指 定 訪 問 看 護 を 行 う た に 必 要 経 験 内 容
備 考 ： 職 種 と 保 健 師 看 護 師 准 看 護 師 又 作 業 療 法 士 別 を 記 載 す こ と
： 経 験 内 容 具 体 的 つ 簡 潔 に 記 載 す こ と
： 届 出 書 正 副 通 を 提 出 す こ と
別 紙 様 式
「 4 時 間 対 応 体 制 加 算 「 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 特 別 管 理 加 算 に 係 届 出 書 届 出 変 更 消 し
受 理 番 号 訪 看 「 」 「 4 「 5 号
受 付 月 日 成 月 日 決 定 月 日 成 月 日
届 出 事 項
． 「 4 時 間 対 応 体 制 加 算 ． 「 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 ． 特 別 管 理 加 算 上 記 と 届 け 出 ま す
成 月 日
指 定 訪 問 看 護 事 業 者 所 在 地 及 び 名 称
代 表 者 氏 名 印
地 方 厚 生 支 局 長 殿 ｰ ｮ ｺ ｰ
指 定 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 所 在 地 及 び 名 称
管 理 者 氏 名
． 「 4 時 間 対 応 体 制 加 算 ． 「 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 に 係 届 出 内 容
○ 連 絡 相 談 を 担 当 す 職 員 人
保 健 師 人 常 勤 人 非 常 勤 人
助 産 師 人 常 勤 人 非 常 勤 人
看 護 師 人 常 勤 人 非 常 勤 人
○ 連 絡 方 法
○ 連 絡 先 電 番 号
※ 「 4 時 間 対 応 体 制 加 算 場 合 連 絡 相 談 を 担 当 す 職 員 に 緊 急 時 訪 問 看 護 を 担 当 す 職 員 に つ い て 記 載 す こ と
． 特 別 管 理 加 算 に 係 届 出 内 容
○ 「 4 時 間 対 応 体 制 加 算 「 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 を 算 定 体 制 を 整 備 し て い
既 届 出 場 合 ： 受 理 番 号 本 届 出 に 無
○ 当 該 加 算 に 対 応 可 能 職 員 体 制 勤 務 体 制 を 整 備 し て い 無
○ 病 状 変 化 医 療 機 器 に 係 扱 い 等 に い て 医 療 機 関 等 と 密 接 連 携 体 制 を 整 備 し て
い 無
備 考 ： 連 絡 相 談 担 当 保 健 師 助 産 師 又 看 護 師 別 に 記 載 す こ と
： ． 特 別 管 理 加 算 単 独 届 出 認 い こ と
： 届 出 書 正 副 通 を 提 出 こ と
別 紙 様 式
訪 問 看 護 基 本 療 養 費 注 及 び 注 に 規 定 す 専 門 研 修 を 受 け た 看 護 師 に 係 届 出 書
届 出 変 更 消 し
受 理 番 号 訪 看 「 6 号
受 付 月 日 成 月 日 決 定 月 成 月 日
届 出 事 項 ． 緩 和 ケ ア ． 褥 瘡 ケ ア
上 記 と 届 け 出 ま す
成 月 日
指 定 訪 問 看 護 事 業 者 所 在 地 及 び 名 称
代 表 者 氏 名 印
地 方 厚 生 支 局 長 殿 届 出 内 容
ｰ ｮ ｺ ｰ 指 定 訪 問 看 護 事 業 者
所 在 地 及 び 名 称
管 理 者 氏 名 緩 和 ケ ア に 関 す 専 門 研 修
氏 名 氏 名
褥 瘡 ケ ア に 関 す 専 門 研 修
氏 名 氏 名
備 考 ： 及 び 専 門 研 修 を 修 了 し た こ と 確 認 文 書 を 添 付 す こ と
： 届 出 書 正 副 通 を 提 出 こ と
別紙様式
精神科重症者早期集中支援管理連携加算 精神科複数回訪問加算に係 届出書 届出 変更 消し
受理番号 訪看27 28 号
届出事項
．精神科重症者早期集中支援管理連携加算 ．精神科複数回訪問加算
上記 と 届け出ます
成 月 日
指定訪問看護事業者 所在地及び名称
代表者 氏名 印
地方厚生 支 局長 殿
ステ ションコ ド
指定訪問看護ステ ション
所在地及び名称
管理者 氏名
．精神科訪問看護基本療養費に係 届出
〇届出状況 本届出時に提出 既届出：受理番号
当該届出に係 指定訪問看護を行う看護師等
氏名 職種 当該指定訪問看護を行うた に必要 経験内容
．24 時間対応体制
〇届出状況 本届出時に提出 既届出：受理番号
〇連絡相談 び緊急時訪問看護を担当す 職員 人
保健師 人 常勤 人 非常勤 人
助産師 人 常勤 人 非常勤 人
看護師 人 常勤 人 非常勤 人
〇連絡方法
〇連絡先電 番号
※連絡相談を担当す 職員に 緊急時訪問看護を担当す 職員について 記載す こと
受付 月日 成 月 日 決定 月日 成 月 日
備考：精神科訪問看護療養費に係 届出に け 職種 保健師 看護師 准看護師又 作業療法士 別を記 載す こと
：経験内容 具体的 つ簡潔に記載す こと
：精神科訪問看護基本療養費に係 届出時に厚生局 通知さ た受理番号 付さ た副本 コピ を
添付す こと
：24 時間対応体制加算に係 届出時に厚生局 通知さ た受理番号 付さ た副本 コピ を添
付す こと
：届出書 正副を2通提出す こと
別紙様式5 機能強化型訪問看護療養費に係 届出書 届出 変更 消し
受理番号 訪看29 30 号
届出事項
．機能強化型訪問看護管理療養費1 ．機能強化型訪問看護管理療養費
上記 と 届け出ます
成 月 日
指定訪問看護事業者 所在地及び名称
代表者 氏名 印
地方厚生 支 局長 殿
ステ ションコ ド
指定訪問看護ステ ション
所在地及び名称
管理者 氏名
一敷地内に設置さ てい 指定居宅介護支援事業所
所在地及び名称
管理者 氏名
従た 事業所 所在地 複数あ 場合 全てを記載
．常勤看護職員 職種 員数
職種 員数 保健師 助産師 看護師 准看護師
常勤 人
うち 出張所 員数
常 勤 看 護 職 員
合計 人 人
常勤看護職員 氏名 職種 免許証番号
氏名 職種 免許証番号
受付 月日 成 月 日 決定 月日 成 月 日
．24 時間対応体制 整備
〇届出状況 本届出時 既届出：受理番号
〇連絡相談 び緊急時訪問看護を担当す 職員 人
保健師 人 常勤 人 非常勤 人
助産師 人 常勤 人 非常勤 人
看護師 人 常勤 人 非常勤 人
〇連絡方法
〇連絡先電 番号
※連絡相談を担当す 職員に 緊急時訪問看護を担当す 職員について 記載す こと
．タ ミ ルケア療養費及びタ ミ ルケア加算 算定状況
直近1 間 訪問看護タ ミ ルケア療養費及びタ ミ ルケア加算 算定数 件
算定 月日 ※タ ミ ルケア療養費 場合 A タ ミ ルケア加算 場合 Bを に記載
月 日 11 月 日
月 日 12 月 日
月 日 13 月 日
月 日 14 月 日
月 日 15 月 日
月 日 16 月 日
月 日 17 月 日
月 日 18 月 日
月 日 19 月 日
10 月 日 20 月 日
．特掲診療料等 施設基準等 別表 利用者状況
月間 別表 利用者数 人 月 ※ 再掲
直近1 間に け 各月 別表 該当利用者数 合計 人
12
人 直近1ヶ月間に け 別表 疾患名また 状態
疾患名また 状態
10
．居宅介護支援事業所に け 介護サ ビス計画 予防介護サ ビス計画 作成状況
直近 1 間に け 当該訪問看護ステ ションを利用した患者 うち
介護保険適用者数
人
上記 うち 一敷地内に設置さ た居宅介護支援事業所に 介
護サ ビス計画また 予防介護サ ビス計画 作成さ た利用者数 人
当該居宅介護支援事業者に 介護サ ビス計画 予防介護サ ビス
計画 作成割合
％
．人材育成 た 研修や実習 受入実績 直近1
受入期間 対象及び人数 研修及び実習名
例.● ●月●日～● ●月●日 ●●大学● 生●名 在宅看護実習
例.▲ ▲月▲日～▲ ▲月▲日 ●×病院看護職員●名 退院支援研修
．褥瘡対策に係
褥瘡対策 実施状況 届出前 1 ヶ月 実績 状況
ア 褥瘡に関す 険因子 評価を実施した利用者数 人
イ 褥瘡に関す 看護計画を作成した利用者数 人
備考：届出書 正副2通を提出 こと 記入上 注意
．常勤と 当該訪問看護ステ ションに け 勤務時間 当該訪問看護ステ ションに いて定
てい 常勤 従業者 勤務すべ 時間数 32時間を基本とす に達してい ことをいう
．24 時間対応体制加算届出時に厚生局 通知さ た受理番号 付さ た副本 コピ を添付す こと
．常勤看護職員 氏名 職種 免許証番号 タ ミ ルケア療養費及びタ ミ ルケア加算 算定状況 特
掲診療料等 施設基準等 別表 利用状況について 記入欄を適宜追加し 全て記入す こと
別添
訪問看護基本療養費等に関す 実施状況報告書 成 月 日 現在
従業員 職種 員数
保健師 助産師 看護師 准看護師
理学 作業療法 士 言語聴覚士
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
常勤 人
非常勤 人
※ 常 勤 換 算 後 人数 人
主た 事業所 人 従た 事業所 人
主 掲示事項 営業日
営業日以外 計画的 訪問看護へ 対応 無 無
訪問看護ステ ション 利用者数 報告月 前月 1 ヶ月間に け 利用者数
利用者数 人
うち 医療保険 利用者数 人 介護保険 利用者数 人
．精神科訪問看護基本療養費に係 届出 注.当該療養費 届出 いと算定出来ませ
〇届出状況 無
受理番号
当該届出に係 指定訪問看護を行う看護師等
氏名 職種 当該指定訪問看護を行うた に必要 経験内容
ステ ションコ ド 市
指定訪問看護ステ ション 所在地及び名称 フ
名称 管理者
管理者 職種
従た 事業所 所在地 複数あ 場合 全てを記載 所
一敷地内 他 事業所又 施設等 無 無
場合 該当す 全てについて〇 囲 こと
1．病院 2．診療所 3．介護老人保健施設 4．介護老人福祉施設 5．居宅介護支援事業所 6．地域包括支援センタ 7．訪問介護事業所
8．通所介護事業所 9．小規模多機能居宅介護事業所 10．複合型サ ビス事業所
11． 他
受付番号
．24 時間対応体制加算 24時間連絡体制加算に係 届出 注.当該加算 届出 いと算定出来ませ
〇届出状況 無
受理番号
〇連絡相談 び緊急時訪問看護を担当す 職員 人
．特別管理加算に係 届出 注.当該加算 届出 いと算定出来ませ
〇届出状況 無
受理番号
．精神科複数回訪問加算 精神科重症者早期集中支援管理連携加算に係 届出
注.当該加算 届出 いと算定出来ませ
〇届出状況 無
受理番号 精神科複数回訪問加算：
精神科重症者早期集中支援管理連携加算：
．機能強化型訪問看護管理療養費に係 届出 注.当該管理療養費 届出 いと算定出来ませ
〇届出状況 無
受理番号 機能強化型訪問看護管理療養費1： 機能強化型訪問看護管理療養費2：
〇直近1 間 タ ミ ルケアに係 算定状況
〇 月間 別表 利用者数 人 月 ※ 再掲
直近1 間に け 各月 別表 該当利用者数 合計 人
12 人
〇居宅介護支援事業所に け 介護サ ビス計画 予防介護サ ビス計画 作成状況
直近 1 間に け 当該訪問看護ステ ションを利用した患者 う
ち 介護保険適用者数 人
上記 うち 一敷地内に設置さ た居宅介護支援事業所に 介
護サ ビス計画また 予防介護サ ビス計画 作成さ た利用者数 人
当該居宅介護支援事業者に 介護サ ビス計画 予防介護サ ビス
計画 作成割合 ％
〇人材育成 た 研修や実習 受入状況 直近1
研修 実習等 受入： 無
開催回数 研修 実習等 合計 ： 回
タ ミ ルケア療養費 算定数 タ ミ ルケア加算 算定数
合計
．褥瘡対策 実施状況
。 )褥瘡対策 実施状況 報告月 前月 初日に け 実績 状況 訪問看護ステ ション全利用者数 報告月 前月 初日 時
点 利用者数 人
うち d1 以上 褥瘡を保 してい 利用者数 人
うち 訪問看護開始時に既に褥瘡を していた利用者数 人
うち 訪問看護利用中に新たに褥瘡 発生した利用者数 人
褥瘡 重症度 訪問看護利用開始時 褥瘡
利用者 在宅療養開始時 状況
訪問看護利用中に発生した褥瘡 利用者 発見時 状況
ｄ 人 人
ｄ 人 人
Ｄ 人 人
Ｄ 人 人
Ｄ 人 人
ＤＵ 人 人
備考
．受付番号欄に 記載し いこと
．従業者について 出張所に勤務す 職員 含 て記載す こと
．営業日以外 計画的 訪問看護と 緊急時及び営業日以外に計画的 訪問を行 てい ことをいう
．訪問看護ステ ション 利用者数について 医療保険と介護保険 合計数を記載し うち 医療保
険 介護保険 利用者数を記載す こと
．精神科訪問看護療養費に係 届出に け 職種 保健師 看護師 准看護師又 作業療法士 別を記載
す こと また 経験内容 具体的 つ簡潔に記載す こと
．褥瘡対策 実施状況について 記を参照 上 記載す こと
医療保険 他 介護保険 利用者について 含 こととす
訪問看護ステ ション全利用者数：
報告月 前月 初日 訪問看護ステ ション 全利用者数を記載 当該日 利用開始者 含 い
当該日 利用終了者 含
褥瘡を保 してい 利用者数 褥瘡保 者数 ：
利用者 うち 訪問看護利用開始時に DESIGN-R分類ｄ 以上を す 利用者数を記載 名
利用者 複数 褥瘡を していて 利用者数 名として数え
利用開始時に褥瘡を していた利用者数 開始時褥瘡保 者 ：
利用者 うち 訪問看護開始時に DESIGN-R分類ｄ 以上を す 利用者数を記載 名
利用者 複数 褥瘡を していて 利用者数 名として数え
新たに褥瘡 発生した利用者数：
褥瘡保 者数 開始時褥瘡保 者数を減 た数を記載
褥瘡 重症度 DESIGN-R分類 ：
開始時褥瘡保 者について 訪問看護利用開始時 褥瘡 重症度を記載 訪問看護利用中
に新たに褥瘡 発生した患者について 発生時 褥瘡 重症度を記載
