第 号様式（第３条関係） １
（ 一面） 第
軽 変更該当証明申請書 微
年 月 日
（ 先）上越市長 宛
申 人者 住所（法に）あっては所在地 請
氏 の印 ）名氏者表代び及称名はてっあに人法（ 名
電 号番 話
11 築上第則規行施律法るす関に向物能性費消ーギルネエのの 建
条 の 規 定 に よ り
、 建 築 物 エ ネ ル ギ ー 消 費 性
能 確 保 計 画
（ 非 住 宅 に 係 る 部
分 面ることを証する書の当交付を申請しますす該。省限る。）の変更が同令に第３条の軽微な変更 に
第 号番書知通定判合適 号 １
２ 月 年 日月年知通定判合適日
適合判定通知書交付者 ３
受 軽 決 書※（欄）※（欄号番明証当該更変）※（欄） 付 微 裁
年 年 月 日 月 日
第 第 号 号
係 係 印印 員 員
注 でいさだくてっ行位単棟定，判は請申 。 １
２ 第 二 面 か
ら 第 六 面 ま で と し て 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律
施 行 規 則
別 書事項を記載した類べを添えてくださいきす。面様式第一の第二か載ら第六面までに記 記
ないさだくでいし入，記はに欄※ 。 ３
