様式第１号（第６条関係）
（別紙「同意書」についても，必ずご確認の上，ご記入願います。） つくば市障害者日常生活用具給付申請書
平成 年 月 日 つくば市長 宛て
申請者 住所
氏名 印
日常生活用具の給付を受けたいので，つくば市障害者日常生活用具給付事業実施要綱第６条の 規定に基づき，次のとおり申請します。
対
象
者
氏 名 生年月日 年 月 日生( 歳)
個人番号 住 所
電話番号
( )
(日中連絡の取れる電話番号を記載してください。) 身 体障害 者
手帳
第 号 年 月 日交付
障 害 名
疾 患 名
（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令に 規定する疾患名を記載してください。）
給付を受けたい 用具の名称
左 記 用 具 の 保有の状況
１ 保有している ２ 保有していない
希望する業者名 世帯の状況
１ 生活保護世帯 ２ その他の世帯
給付対象者が児童の場合，父母又は扶養者の心身等の状況により，自己負担額が軽減される ことがあります。次の手帳等をお持ちの方は番号に○を付け，該当される方の氏名をご記入く ださい。
手 帳 等
１ 身体障害者手帳 ２ 療育手帳
３ 精神障害者保健福祉手帳 ４ 障害福祉サービス受給者証 該 当 者
氏名
※ 施設入所 (有・無) 施設名（ ）
日常生活用具の給付決定のため，私の世帯の住民登録資料，税務資料その他について， 各関係機関に調査，照会及び閲覧することを承諾します。
様式第１号（第６条関係）
（別紙「同意書」についても必ずご確認の上，必要事項をご記入願います。） つくば市障害者日常生活用具給付申請書 （記入例）
平成 ２８年 ４月 １日
つくば市長 宛て
申請者 住所 つくば市研究学園１－１－１
氏名 筑波 太郎 印
※ 給付対象者が満18歳未満の場合，その保護者。
※ 代理人申請の場合は，代理人の住所・氏名。
日常生活用具の給付を受けたいので，つくば市障害者日常生活用具給付事業実施要綱第６条の
規定に基づき，次のとおり申請します。
対
象
者
氏 名
筑波 太郎 生年月日 Ｓ６２年１１月３０日生(２８歳)
個人番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ １ ２
住 所 つくば市研究学園１－１－１
電話番号
０２９ ( ８８３ ) １１１１
(日中連絡の取れる電話番号を記載してください。)
身 体障害 者
手帳
つくば市第○○○○号 平成２７年４月１日交付
障 害 名 疾病による ぼうこう又は直腸機能障害４級
疾 患 名
（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令に
規定する疾患名を記載してください。）
給付を受けたい
用具の名称
（ストマ用装具（○月分）など）
左 記 用 具 の
保有の状況
１ 保有している
２ 保有していない
希望する業者名 ○○○サービス 世帯の状況
１ 生活保護世帯
２ その他の世帯
給付対象者が児童の場合，父母又は扶養者の心身等の状況により，自己負担額が軽減される
ことがあります。次の手帳等をお持ちの方は番号に○を付け，該当される方の氏名をご記入く
ださい。
手 帳 等
１ 身体障害者手帳 ２ 療育手帳
３ 精神障害者保健福祉手帳 ４ 障害福祉サービス受給者証
該 当 者
氏名
※ 施設入所 (有・無) 施設名（ ）
日常生活用具の給付決定のため，私の世帯の住民登録資料，税務資料その他について，
各関係機関に調査，照会及び閲覧することを承諾します。
氏名 筑波 太郎 印
