資料全体（退院支援分科会第３回会議 情報共有ツール作業部会第３回会議 合同会議）［］

函館市医療 介護連携推進協議会

連携ルール作業部会 退院支援分科会 第３回会議

情報共有ツール作業部会 第３回会議 合同会議

日時： 成 ８年 月８日 火）19：00 ～

場所：総合保健センタ 階 健康教育室

次 第

開 会

(1) 函館市医療・介護連携支援センタ について

議 事

(1) 後のスケ ュ ルの確認

(2) 退院支援分科会と情報共有ツ ル作業部会との相関に係る問題意識

(3) 本日の作業・協議

(4) 次回 第 回会議： 成 ９年 月開催予定）に向けた作業イメ

その他

(1) 次回の分科会日程について

閉 会

配付資料

議事項目

各部会・分科会の進捗状況について

たたき台 連携ル ル）：退院支援分科会

たたき台 情報共有ツ ル）：情報共有ツ ル作業部会 ５ 次回スケ ュ ルの確認票

※★…部会長および副部会長　●…分科会長　○…幹事 敬称略

氏　名 勤務先等 氏　名 勤務先等

公益社団法人　函館市 師会

〇高柳　靖

函館市 療 介護連携支援 ン ター

準備室

〇高柳　靖

函館市 療 介護連携支援 ンター 準備室

一般社団法人　函館歯科 師会 川村　曜補 カワム 歯科ク ニック 四條　伸之 う歯科 院

一般社団法人　函館薬剤師会 高橋　正治郎 社会 療法人仁生会　西堀病院 星野　志津代 (有)み 調剤薬局

公益社団法人　北海道看護 会 道南南支部

水澤　里美

独立行政法人国立病院機構 函館病院

加藤　 美子

※欠席

日本赤十字社　函館赤十字病院

道南在宅ケア研究会 鈴木　幸子

社会福祉法人函館厚生院 函館 稜郭病院

療総 サービ ンター 退院サポート室

岡 　晋吾

療法人社団　守一会 北美原ク ニック

函館地域 療連携実務者 議会

●高柳　靖

函館市 療 介護連携支援 ン ター

準備室

★部会長 亀谷　博志

社会福祉法人函館厚生院 函館中央病院

総 療支援 ンター 地域 療連携課

一般社団法人

北海道 療ソーシ ルワーカー 会 南支部

岩城　朋美

療法人道南勤労者 療 会 道南勤 　函館稜北病院

石 　義人 社会 療法人　高橋病院

函館市居宅介護支援事業所 連絡 議会

高橋　淳史

指定居宅介護支援事業所 社会福祉法人函館共愛会 共愛会病院

横山　文昭

指定居宅介護支援事業所 ハー ニー

函館市地域包括支援 ンター 連絡 議会

福島　久美子

函館市地域包括支援 ンター こん中央

★副部会長 松野　陽

函館市地域包括支援 ンター た

函館市訪問 ハビ テーション 連絡 議会

岩崎　祐介

通所 ハビ テーション 療法人道南勤労者 療 会 道南勤 　函館稜北病院

荒　龍哉

介護老人保健施設 ケン の わ

道南訪問看護 テーション 連絡 議会

高橋　陽子

訪問看護 テーション ケン の わ

保坂　明美

訪問看護 テーション フ ン

道南地 老人福祉施設 議会 山石　 弥

特別養護老人ホーム 函館共愛会愛泉寮

函館市医療 介護連携推進協議会

連携ル ル作業部会 退院支援分科会 第３回会議 情報共有ツ ル作業部会 第３回会議合 会議　出席者 簿

連携ルール作業部会 退院支援分科会

医療

介護

分野 所属団体

情報共有ツール作業部会

★副部会長 亀谷 博志

★部会長 恩村 宏樹 ※欠席

★副部会長 保坂 明美

議事項目

１ 今後の ケジュールの確認

・ 成 ９年 月 日

函館市医療・介護連携支援センタ 稼働開始

・ 月協議会後 月

連携ル ル・情報共有ツ ルの周知・説明・研修

・ 月協議会

部会の報告 到達目標と成果品）

＞ 月開催予定の次回部会・分科会 第 回会議） は，各団体のコン

センサスを得た最終的 成果品に。

２ 退院支援分科会と情報共有ツール作業部会との相関に る問題意識

退院支援に関する連携ル ル 退院支援分科会）

一連の退院支援の流 の， の場面 ， のよう 多職種間の連携 必

要と り， のよう 内容の情報共有を必要とするの 。

退院支援に関する情報共有ツ ル 情報共有ツ ル作業部会）

作成している情報共有ツ ルは，一連の退院支援の流 の の場面 ，

の職種の間 ， のように利用するためのツ ル の 。

＞ 双方の検討状況や，検討内容の把握が必要 ～ 合同会議の開催

＞ 各部会・分科会の進捗状況の報告 ～ 資料 参照

３ 本日の作業 協議

両部会・分科会全メンバ による各たたき台協議と意見交換

退院支援分科会

ア 連携ル ルたたき台の提示と協議

～ 資料 参照

イ 情報共有ツ ルとの相関について意見交換

情報共有ツ ル作業部会

ア 情報共有ツ ルたたき台の提示と協議

～ 資料 参照

イ 連携ル ルとの相関について意見交換

資料１

次回 第 回会議 成２ １ 開催予定 に向けた作業イメージ

退院支援分科会

連携ル ル最終案の確定に向けた精査の作業

～ 月協議会への報告

情報共有ツ ル作業部会

情報共有ツ ル最終案の確定に向けた精査の作業

～ 月協議会への報告

両部会・分科会共通

連携ル ル，情報共有ツ ルの周知・説明・研修の開催

・ いつ説明・研修会を行う ，開催をいつ周知する 。

・ 誰に， のように開催案内を周知する 。

・ の職種，誰に対して行う ，誰を参集させる 。

・ 開催は， 回 ，複数回必要 。

・ 当日の概要説明は，誰 担うの 。

各部会 分科会の進捗状況について

ア 退院支援分科会 連携ルール作業部会

到達目標および成果品のイメージ

・ 仮称）函館市 退院支援に る多職種連携の手引き の作成

・ 同 の導入支援方法の策定

・ 同 の更新方法の策定

ア）進捗状況について

^{第 回： 成 ８年 月 日開催}

^{作業内容）}

^・ 課題の認識，作業の到達目標・成果品のイメ および取組工程の共有

^{・ 先進地事例の提示} 横須賀市，福岡市，名古屋市）

^・ 事前資料に関する意見発表，フ ト キン

^まとめ）

^・ 先進地事例の詳読と，函館市の退院支援ル ルのベ スと る先進地事例

の候補の選定を依頼

^{第 回： 成 ８年９月 日開催}

^{作業内容）}

^{・ 各メンバ} と意見交換，手引きの内容や構成のイメ の共有

^・ 退院支援に関する連携ル ルの ベルの確認 ～ 利用推奨

^まとめ）

^{・ つの先進地事例の有用 箇所を} クスしたものをたたき台として作成

し，次回会議に提示

ｐ．

資料２

イ 情報共有ツール作業部会

到達目標および成果品のイメージ

・ 情報共有ツ ルの作成

・ 情報共有ツ ルの導入支援や，導入後の検証方法の策定

・ 情報共有ツ ルの更新方法の策定

・ ＩＣＴの検討

ア）進捗状況について

^{第 回： 成 ８年 月 日開催}

^{作業内容）}

^・ 課題の認識，作業の到達目標・成果品のイメ および取組工程の共有

^・ 事前資料に関する意見発表，フ ト キン

^まとめ）

^・ 退院支援に関する情報共有ツ ルについて優先検討する ととし，先進地

事例のツ ルをもとに， 次回会合 たたき台を示し具体的 検討に着手する

とを決定

^・ たたき台の作成に当たっては，部会長選任の有志メンバ により組織し作

業する とを決定

^{第 回： 成 ８年９月 日開催}

^{作業内容）}

^・ たたき台について意見交換 ～ 基本ツ ルと応用ツ ルの概念の提示

^{・ 基本ツ ル} 函館市医療・介護連携サ のたたき台を提示し協議

^{・ 応用ツ ル 種別のツ} ルのたたき台を提示し協議

^まとめ）

^{・ 基本ツ ルの修正作業}

^{・ 基本ツ ルに付加する応用ツ} ルの種別の整理や，その種別ごとに適切に

作成する と 可能 専門職 排泄，褥瘡，口腔ケア ）との協働へ向け

たアプ チの検討

ｐ．

入退院支援の手引き～たたき台～作成への意見と対応方針について

．変更箇所等 前回分科会の意見）

○全メンバ 総意

⇒ベ スは福岡とし， つの良いと 取りとしている。

○福島メンバ

・退院の時 け は く入院した時，在宅にいる時の情報共有はとても大事。

・ 間 ８時間以内等の期間制限は，縛 感 あるの 削除してよい。

⇒入院時 の流 を掲載。期間制限に繋 る文言は削除し きる け早く 等に変更。

○高橋メンバ ：道南訪看連協

・看取りに関する と 詳しく出ているの 良い。

・ りつけ医や，病院との連携 に関する とも詳しく載っている。

・医療と介護の連携サ も含めた方 良いの は。 水澤メンバ も同様の意見 メ ルにてあり）

⇒ りつけ医・看取りに関しては一部抜粋し 掲載した ， 後もう少し膨 ましていき たい。函館市医療・介護連携サ 及び応用ツ ルとその活用方法等を掲載予定。

○高橋メンバ ：薬剤師会

・よ す チケ ト集の５ ケア ネ ャ の皆さ へに 通所としての調剤薬局 の文言を入 てほしい。

⇒Ｐ 介護サ ビス事業所 を 在宅･施設担当者 に変更。また， ンフ ンス に想定さ る参加者として，在宅生活を支える担当者として りつけ薬局薬剤師 と 掲載。

○水澤メンバ ：看護協会

・診療報酬の 数と は 年に一度の改定 ある 省いてもよい。

⇒診療報酬改定・介護報酬改定を見越し掲載し い事とする。

○高柳分科会長

・多職種研修部会のメンバ 相互理解のため，職種紹介の欄 ほしいとの意見あり。

⇒職種紹介の を設け，各団体 の自己紹介コメントを貰い掲載予定。

資料３－１

．その他メ ル のご意見

○鈴木メンバ ：在宅ケア研究会

・ つの先進地事例をまとめる時に， 医療者用 ケア ネ ャ 用 介護・福祉系用 各職種ごとにまとめた方 良いの はとの意見あり。 回先進地事例 土台を作り， 後詳細 ものを肉付けしていくという上 も良いの は い と思う。

⇒ 回はの各 イントに似顔絵 記号のよう 物を載せ 分け予定。

○水澤メンバ ：看護協会

・福岡市の退院時情報提供書を参考に，共通のフ トを の中に含め参考フ トとして利用 きた と思う。

⇒共通フ ト 函館市医療・介護連携サ ）を情報ツ ル作業部会にて作成し， 使いう方も含め手引きにも掲載予定。

． 後の課題等

○療養者 Or 支援対象者⇒支援対象者 統一した ， 良い 。

○正式名称を決定。 例：函館市退院支援に る多職種連携の手引き，函館市入退院支援 に る多職種連携 ン ク， イ ク等々）

○市民にも プンにしていく手段。ＨＰ等。

○ 福岡＆名古屋バ ョン， は，よ す バ ョン。 後統一を検討。

○ 絵 ク 検討。ワン イントア バイス的に目印としたい。

○は めに：手引き作成にあたっての意図や思いを最初の に掲載

○使い方の説明： 利用対象者：例）高齢者入退院に る専門職 入退院支援の対象者：例）介護保険被保険者

Ｃ Ｍ の 顔

仮称

函館市

退院支援 多職種連携 手引

~ _台~

資料３－２

函館市 退院支援 多職種連携 手引

･････････････････････････････････････････････････････････

手引 使い方･･･････････････････････････････････････････････････

医療・介護連携推進 ー

☆ 基本的 多職種連携 ー･････････････････････････････････････

入院 退院 フ ー･････････････････････････････････････････

入院 退院 連携

入院直後･･･････････････････････････････････････････････････････

入院中･････････････････････････････････････････････････････････

退院前･････････････････････････････････････････････････････････

退院 ･････････････････････････････････････････････････････････

他 連携･････････････････････････････････････････････････････

関係職種 紹介･･･････････････････････････････････････････････････

函館市医療・介護連携 ー 使い方･･･････････････････････････････

め

手引 の使い方

- -

医療・介護連携推進の めのマナー

基本的 多職種連携のマナー

互い ， 互いの立場を理解 ， い い 対応を心 ま う

職種 立場，制度，関連 法律，必要 情報 異 互い 専門性や 各職種 立場 ，思いや 理解 ， い い 対応 心 う 互い

非難 い 気持 仕事 い う 相手 失礼 い身 大

切 ー 互い 立場や役割 理解 上 ，協働 い 支援対象者

対 ー

２ 互い ，日頃 顔の見え 関係作 を心 ま う

顔 見え 関係 ，顔 見え 通 関係 日頃 チャン

あ 顔 顔 関係 作 い う う

他職種 連絡を の程度急 用件 判断 ，相手の業務の状態

を考慮 連絡 ま う

職種や立場，役割 ，忙 い時間帯や限 時間 中 仕事 い 連絡 内容 至急 う 判断 行 うえ ，急 用件 ，

対応 時間帯 確認 連絡 良い う 程度急 用件 判断 連絡 う

名前，所属等 正確 伝えま う

支援対象者 名前 間違え い う フ ネー 伝え う 確認 想 定 ，生年月日等 情報 伝え う準備 う ，担当者同士 い ，自身 所属 職種 正確 伝え う 面識 い場合 特

担当者不在時の体制を整備 ま う

緊急時 含 担当者不在時 連絡体制 事業所，及び病院 整え う 代理 職員 決定 ，連絡 体制 整え う ，体制や業務状況

，即対応 難 ，連絡 受 い場合 あ 時 ，事前 事情 説明 う 例え 留守番電話や転送電話 時 あ 等 伝達

- _２-

専門用語 使わ ，わ や い言葉を使いま う

職種 専門用語 あ ，自分 職種以外 専門用語 慣 い 互い 専門用語 使わ い う 心掛 ，わ や ， ， 説明

う

つ 医師 書類を早 い ，生活のこ を含め 書 ま う

病歴 共 服薬 状況 書 良い う ，捉え い 範囲 良い 生活 含 書 介護サービ 事業所 参考 ， ー 支援

医療機関への訪問の前 ア イントメントを ま う

各医療機関や職種 ，対応可能 時間帯や忙 い時間帯 あ 医療機 関 情報 頂 訪問 場合 ，事前 イン ン 取 対応可能 時間帯 確認 う ，各病院 対応可能 時間帯 在宅医療・介 護連携 等 確認 連絡 う Ｐ○○参照

- -

入院時 退院支援 向 のフ ー

氏名 担当者

い 誰 ⇒誰 実施 _{☆ 参考様式あ} ^{活用 ー}

入院直後 ネ ャー 及び 実施日

施設担当者 ⇒ 退院支援担当者 ^{□在宅 様子等 い 情報提供}

☆函館市医療・介護連携サ ー

☆応用 ー Ｐ○○○参照 病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ 本人・家族

□介護保険被保険者証 確認

□担当 ネ ャー 有無 確認

□入院時 ンテー ョン等 院内退院 調整部門 相談窓口 紹介

病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ ネ ャー □必要 情報提供・収集 ＴＥＬ 病棟看護師 及び

退院支援担当者 ^□各病院_{援対象者 選定} ^{ー ン ー 等 退院支 ー ン ー} 病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ 主治医

□提供 函館市医療・介護連携サ ー 情報共有

□退院予定日確認

☆函館市医療・介護連携サ ー

☆応用 ー Ｐ○○○参照 入院中 病棟看護師 及び

退院支援担当者 ^{□退院支援 向}退院支援 担当者 決定 ^院内調整

□退院支援計画書 作成 ^{退院支援計画書} 病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ 本人・家族

□退院先 意向確認

□必要時 介護保険認定申請 説明

□担当 ネ ャー 決定支援 病棟看護師 及び 必要時

退院支援担当者 ⇒ 地域包括支援 ンター

□ 必要時 担当 ネ ャー決定 _{支援 依頼}

病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ 本人・家族 ^{□在宅復帰 あ} ，家族 介護負担や不安 軽減 視点 支援

病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ ネ ャー ^□病院_{査 同行 依頼} ^{ハビ タ フ 行う家屋調} 病棟看護師 及び

退院支援担当者 ⇒ 地域包括支援 ンター ^{□サービ 導入}_{援 依頼} ^{い場合 ，必要時 支} 病棟看護師 ⇒ 本人・家族 ^{□支援対象者や家族 教育・指導}

医療処置 手技や介護方法 退院前 退院支援担当者 ⇒ 本人・家族

ネ ャー 病院 タ フ

□退院前 ンフ ン 日程調整 退院先 意向 再確認

ネ ャー ⇒ 本人・家族 病院 タ フ □面談・居宅サービ 計画書・サービ 調整

ネ ャー ⇒ 在宅生活 支え タ フ ^{□退院前 ンフ ン 日程調整} 退院支援担当者 ⇒ 本人・家族 ネ ャー

退院支援 関わ タ フ

□退院前 ンフ ン 開催 び開催 記録 共有

退 院

退院支援担当者 ⇒ 本人・家族 □退院時 書類 確認

退院支援担当者 ⇒ ネ ャー □ ン 写 提供依頼 ☆函館市医療・介護連携サ ー

☆応用 ー Ｐ○○○参照 ネ ャー ⇒ 本人・家族

介護サービ 事業者

□サービ 担当者会議

□在宅サービ 開始 ネ ャー ⇒ 退院支援担当者 □退院後 情報 報告

- -

入院 退院ま の関わ 方

入院直後～ 早

入院時の情報提供

支援対象者 入院 際 ，支援対象者・家族 同意 得 うえ ，在宅 状況 い 速や 情報提供 う

，支援対象者や家族 対 ，病院 退院支援部門 相談窓口 知 い う 支援対象者や家族 安心

函館市医療・介護連携サ ー 病院 タ フ ネ ャー 情報共有 連携 参考様式 入院直後 ，最低限 必要項目 迅速 提供 目的 い 不足部分 ，病院訪問・電話等 や 中 補足 う

退院時 ー 連携 ，入院時 連携 始 積極的 適切 対応 い う

- -

函館市医療・介護連携サマ ー つい

ネ ャーや施設担当者 函館市医療・介護連携サ ー 病院 提供 う

，応用 ー 等 記載・提供 関 ，各専門職 訪問看護師等 相談 上， 協力 合い ， 詳細 情報提供 う努 う

※ 函館市医療・介護連携サ ー 函館市 医療・介護連携 参考様

式 ，他 独自 様式 利用 妨 あ ，入院先医療機関

文書取扱い処理 円滑 行え う，統一 書式 利用 適切 思い

入院時情報提供の注意点

・病院 出向い 面談 望 い う ーＰ○○参照

・出向 難 ^FAX 利用 場合 ，必 送信表 ，FAX 送信先 連 絡 うえ ，個人情報 特定 い う工夫 送信 う

・提出先 病院 異 各病院 提出先 確認 上提出 う Ｐ○○参照

病院 担当ケアマネ ャーを把握 や い工夫を

・ ネ ャー ，支援対象者 介護保険証 ，医療保険証 共 携帯 う勧 ，入院 際，病院 タ フ 担当 ネ ャー 把握 や

ＣＭ

☝

ケアマネ ャー・施設担当者の イント

・支援対象者 入院 場合，可能 あ 家族等 病名，入院 い 診療科，病 棟入院日 確認 う 情報 把握 病院 問い合わ

ー 対応 期待

・ 函館市医療・介護連携サ ー 以下 サ ー いう 提出 対 象 原則 入院患者 サ ー 入院後 速や 病院 提

供 ，治療等 参考 サ ー ，支援対象者

入院 日以内 目安 病院 提供 う ，入院直後 病院 求 あ 場合 ，状況 応 提供 う努 う

・ ネ ン 行う上 支援対象者 病状や状況， ー 内容 応 必要 情報 異 情報共有 基本 面談 あ ， サ ー 情報共有 補助 ー 適宜，必要 応 情報収集 う 努 う

・ サ ー 文書 提供 前提 ， サ ー 記載

あ ，本人や家族 開示 難 い情報 会話 伝達 行う 配慮 必要

※入院時情報連携加算 算定 有無 関わ ，支援対象者 利益 考え 情報提供 望 い う

※情報提供 行う や，医療機関 情報提供 求 支援対象者 了解 得 い 旨 申 添え う

２ 入院時の情報収集

病院 タ フ ，入院後 早い段階 支援対象者 担当 ネ ャー 把握 ，情報 収集 び退院 向 体制整備 い 相談 進 重要

入院時情報提供の注意点

・在宅及び施設 入院時情報提供 い場合 ，支援対象者・家族 同意 得 ， 病院 情報提供 依頼 う

病院の イント

・ サ ー 提出先 窓口や希望 提供方法 明確 い う

・提供 情報 院内 適切 管理 ，担当医師や病棟 タ フ等院内 共有

う う

・不足 い 情報 電話連絡 補い う

- -

Nｓ の顔

ＣＭ の顔

退院支援 必要 支援対象者の選定

入院 段階 ，退院支援 必要 患者 あ う ，各病院 ー ン ー

用い 判断

退院支援 必要 高い 判断 場合 ，主治医 必要性 い 共有 ，退院予定 日 確認 う

退院支援 必要 考え 例

病状 安定 図 ，再入院 繰 返 場合

や難病 う ，進行 疾患 抱え 退院 場合 医療管理・医療処置等 継続 場合

入院前 比 ^ADL 低下 ，退院後 生活環境 再編 必要 場合

独居， 家族 同居 あ ，必要 介護 十分 受 状況 い場 合

理解力や認知能力 低下 見受 場合 支援対象者選定のタイ ン

・入院後， 早期

・病院 入院予約 段階 チ 場合

※ ， ー ン 入院時 回 ，手術後 治療 症状安

定 図 時期や治療方針変更時 状況変化 応 適時実施 大切

２ 入院中 連携

支援対象者 入院 場合，病状 う ，経過 う ，状況 知 い ネ ャーや在宅・施設担当者 い う 利用 い 在宅サービ

退院時 調整 時間 要 場合 あ ，入院中 情報 求 い場合 あ

，病院 個人情報保護 順守 ，連携 必要 情報提供 慎重 ， 要領 情報 把握 ，問い合わ 先 病院 違 情報収集 苦

慮 いう意見 あ 情報収集 行わ ，次 イ

ン 気 情報収集 う

- -

☝病院へ情報提供を求め 前 先 支援対象者・家族 相談 ま う

困難 家族 相談 退院支援 向 動い い 病院 伝え う 病院 付 添いやインフ ー ・コン ン 時 立 会い ，支援対象者や 家族 通 病院や医師 確認 う う

ＣＭ の顔

Nｓ の顔

ケアマネ ャー・施設担当者の イント

・入院中 支援対象者 情報 病院 情報収集 場合 ， 病院 窓口 確認 う 窓口 設 い 場合 窓口 ， サ ー 提出 い 旨 伝え問い合わ う

・面会 約束 直接病棟 出向 医療 タ フ 情報収集 控え う 在宅医療・介護連携 等 掲載 い 情報 参考 面会 約束 う

・ う 目的 ，入院中 支援対象者 う 情報 聞 い 明確 う 情報 欲 い ，病院 情報提供 い あ

・病院 情報収集 場合 ，担当者 担当 ネ ャー 施設担当者 あ 証 ，支援対象者 情報提供 受 い 了解 得 い 説 明 う

・支援対象者 入退院 情報 把握 ネ ャー 施設担当者 務 ネ ャー 施設担当者 病院 情報 待 ，支援対象者 入院中 情報 ，自 情報収集 う う

※病院 全 支援対象者 医療ソー ャ ワー ーや看護師等 退院支援担当者 い い 限

病院内の退院支援担当者の決定

病院 ，退院支援 看護師，医療ソー ャ ワー ー 職種 配置 い 場 合 あ い ，支援対象者や 家族，在宅･施設担当者 わ や い相談窓口 求

入院中の窓口 担当者を決め こ 重要

２ 退院支援計画書の作成

病棟看護師，退院支援担当者 ，入院後早期 ，支援対象者 課題 抽出，目標設定， 予想 退院先，退院後 利用 予想 サービ 等 い 記載 退院支援計 画書 作成 行い

作成 計画 ，支援対象者・家族 共有 ，退院 向 ュー い 共通 理解 図

，入院 長期 場合や支援対象者・家族 状況 変化 あ 場合 ， 退 院支援計画書 見直 必要

- -

在宅への移行準備

病院担当者 ，支援対象者 退院 あ ，支援対象者や家族 意向 確認 ，希望 場 ，必要 医療や介護サービ 等 適切 受 う体制 整え 必要 あ

際，支援対象者や家族 遠慮 ，病院担当者 提案等 受 入 い，本心 決断 い い場合 あ 留意 ， 本心 汲 取 う心

重要

介護保険 認定 有無 確認 ，必要 応 介護認定申請や ネ ャー決定 支援 函館市地域包括支援 ンター 連絡や居宅介護支援事業所

紹介 行い

， ネ ャー 新 決 場合や，入院 状態変化 あ 場合 ， 支援対象者・家族，病院 主担当者， ネ ャー 三者 今後 方針 決

打 合わ 持 ，次 段階 ，支援対象者 担当 複数 病院担当者・退 院後 生活 支え 担当者 ンフ ン 開催 ， 円滑 支援 進

退院への移行準備 い 重要 イント

・支援対象者や家族 納得 退院後 生活 移行 う支援

・支援対象者 希望 場 生活 送 う，多職種 連携

・支援対象者 状況 的確 把握 ，多職種 連携

家族 対 支援

方向性や内容 決 うえ ，支援対象者 情報 加え，家族関係や介護力，家族 意 向等 関 情報 重要 入院中 退院後 生活 見据え，支援対象者 生活 ， 家族 含 支援 う心懸 う

，家族 介護負担や不安 軽減 働 行う必要 あ 入院 中 把握 家族情報 ，退院後 生活 支え 担当者 共有 大切

支援対象者 家族への支援の イント

退院後 生活 い 具体的 イ ー う支援 重要

- -

☝退院日の目処を早め ケアマネ ャーや施設担当者等 知 ま う

Nｓ の顔

家屋調査への同行依頼

自宅復帰 際 ，快適 生活 送 う ，家屋内 段差解消や手 設置 住宅改修や福祉用具 活用 含 住環境 整備調整 必要 場合 あ 病院 ハビ 担当者等 家屋調査 行う場合 ，担当 ネ ャー 同行 ，

ー 情報共有 う

函館市地域包括支援センターへの支援依頼

介護保険非該当 気 方や虐待 可能性 あ 等， ー サービ 利用 い状況 あ 場合 ，函館市地域包括支援 ンター 以下 包括支援 ンター 支援依頼 う

支援困難 方 場合， ネ ャー 包括支援 ンター 相談 あ

支援対象者や家族への説明・実技指導

支援対象者や家族 ，退院後 利用 医療機器 操作や医療処置 手技等 入院中 習得 必要 場合 あ

際，在宅･施設担当者 看護師等 立 会え ，退院後 医療処置等

ー ，支援対象者や家族 大 安心 ，

介護方法や ハビ い ，入院期間中 指導 実施 ，支援対象者

安心 退院

退院前

退院前 ンフ ン ，退院後 生活 課題等 い 関係者 情報共有 ， 支援 内容や方法 確認 行い 退院後 生活 不安 抱え 支援対象者 医 療や介護 関係者 顔 合わ ， 互い 現在 支援対象者 状態 共有 場面 見

安心感 持 う

退院前 ンフ ン 踏 え ，退院後 生活 支え 担当者 受 入 準備 行わ ， ，病院側 ンフ ン 情報 退院後 生活 見据え，支援 対象者や家族 医療処置等 説明や実技指導・調整 行う

- _-

☝退院前 本人や家族へ介護指導を ま う

退院 時間 ，介護指導 十分 い場合 ，病院 程度 介護 指導 い 在宅･施設担当者 情報提供 う

Nｓ の顔

病院の イント

・事前 在宅･施設担当者等 問い合わ 事項 あ 場合 ，院内 タ フ等 確認

回答 準備 う

・退院前 ンフ ン 参加者 人数 応 ，病棟 ンフ ン ー や面談室 等 場所 用意 う 個室以外 行う場合 ーン等 用い個人情報 配慮 必要 あ

・退院前 ンフ ン 参加者 本人 家族 事前 伝え ，気軽 発言 う配慮 う

ケアマネ ャー・施設担当者の イント

・退院前 ンフ ン 必要性 病院 判断 ，病院主導 進 い

同時 ンフ 後 サービ 担当者会議や契約等 行う場合 ，事前 病院担 当者 伝え 了承 得 行い う

・病院 退院前 ンフ ン 参加依頼 あ 時 ， 参加 う，事前 ンフ ン 時期 確認 う

・退院前 ンフ ン 前 事前 確認 い点や質問事項 要点 整理 い う 可能 あ 質問事項 事前 病院 伝え 望 い う

・支援対象者 退院 備え，入院中 情報収集 努 う

・診療所や病院 医師，看護師等 通常 診療・看護業務 中断 退院前 ンフ ン 参加 ，途中 退席 構わ い う， ンフ ン 前段 情報

収集 う努 う

・ ネ ャー 退院前 ンフ ン 希望 場合 ，病院 医療ソー ャ ワ ー ーや看護師等 相談 う

・ ンフ ン 前 行う ン 時 ，病院 医療ソー ャ ワー ーや看護師 等 通 ，十分 病状や今後予測 把握 上 ，退院後 生活 支援 各担当者 対 ，情報提供 う 入浴や機能訓練， ハビ テー ョン等 中止基準や禁忌事項 い ，主治医 指示 う準備 う

◎地域 民生委員，近隣者 インフ ー 支援者 在宅支援 携わ 予定 あ

，支援対象者 病状等 情報 踏 え い や，関係者間 顔合わ 今後 支援 い 有効 考え 場合 ，支援対象者・家族 同意 得

退院元病院 必要 手続 確認 ，退院前 ンフ ン 同席 い 検討 良い 考え

- -

☝

普段訪問診療 い ， 患者 場合 訪問 医師 い

病状 落 着 退院の方向性 決定 退院前カンフ ン を実施 ま う。 Nｓ の顔

退院前カンフ ン の日程調整

退院前 ンフ ン 病院 退院支援担当者 関係者 連絡 在宅サービ 事業者 対 ，支援対象者 担当 ネ ャー 通 連絡 う ー

想定さ 参加者 …

・支援対象者 ・家族 病院担当者

・医師 ・病棟 看護師 ・退院支援看護師 ・医療ソー ャ ワー ー

・ ハビ タ フ ・薬剤師 ・栄養士 在宅生活を支え 担当者

・ 医 在宅医 ，看護師 ・ ネ ャー ・訪問看護師 ・歯科医師

・ 薬局薬剤師 ・介護サービ 事業者

・ 他 住宅改修や医療機器 ンタ ，訪問 サー 事業者等

※家族 ，事情 参加 い ー あ ，家族 キーパーソン 一般的

施設生活を支え 担当者

・施設 主治医，看護師 ・施設 ネ ャー ・相談員 ・施設看護師

・介護職員 ・ ハビ 担当者

２ 退院前カンフ ン の基本的 進め方

退院前 ンフ ン ，支援対象者 状況 応 時間程度 時間 あ う ， 分程度 目標 設定 いう方法 い 病院 あ う

関係者 負担 軽減 ，効果的 話 合い 場 ，事前準備等 整え 臨 う

- _２-

☝退院前カンフ ン ，在宅･施設担当者 退院後の主治医へ声を ま

う

ネ ャー ， 全 関係者 声 う 特 ，医

療依存度 高い支援対象者 場合 訪問看護師や施設看護師等 参加 う 調整 う

Nｓ

の顔

効率的効果的 退院前カンフ ン

・退院支援 担当者 ，伝え い情報 要約や尋 い内容 箇条書 準備 行う

・参加者全員 理解 共通言語 略語や専門用語 ，使わ い 話

・効率的 行う 時間配分 留意

・退院支援担当者 ネ ャー 間 ，支援対象者 意向 家族 意向 相違

い 確認 う

退院前カンフ ン の流 出席者 紹介

入院時 主 病状・予後 い 説明 支援対象者・家族 理解 現在 日常生活 自立度 必要 支援内容

退院後 生活 対 支援対象者・家族 意向 退院後 主治医 確認

療養 方針や ハビ テー ョン 方針 薬剤管理・服薬支援

家族 医療処置 ，介護方法 指導状況及び家族 習得状況 今後 課題

療養 予防策，対応策 緊急時 体制・連絡先 確認

生活 目標 必要 サービ

在宅 場合 在宅 限界点 再入院 施設入所 検討 状況 病院担当者・生活 支え 担当者，双方 質問

在宅生活 支え タ フ 質問

※退院前 ，緊急連絡先・連絡方法・移送方法 ，支援対象者・家族・在宅･施設 担当者間 確認 ，共有

退院前カンフ ン の開催時期・開催回数 つい

退院前 ンフ ン 開催時期 ，原則的 退院前 生活 支え 担当者 支援対 象者 退院 向 受 入 準備・在宅環境整備 行う都合上，退院日 遅 約 週間前 行い う

，治療状況 在院期間 短い場合や認知症 症状 ，退院意向 強

急 退院 決 可能性 あ 一律 時期 決 ，支援対

象者 状況 応 ，早 開催 う 努 う ，出席者 日程調整や 準備 円滑 行え う，早 開催日程 関係者 伝え う う

- -

カンフ ン の記録作成

ンフ ン 終了後 ，話 合わ 内容 い 記録 作成 ，参加者 び参

加 人，支援対象者・家族 配付 ，共有 望 い

，特 在宅療養 対応策 い ，整理 支援対象者・家 族 伝え ，支援対象者・家族 安心感 得

退院

退院時・退院後の情報共有

病院担当者 ，函館市医療・介護連携サ ー 他 ，必要 応 応用 ー や看護 サ ー 書類 ネ ャー等 渡 う 急 退院 場合や 回 ン フ ン 十分 情報収集 い場合 あ

ネ ャー ，病院 退院支援担当者 わ 場合や，退院前 ンフ ン 行 場合 ， ン 写 退院支援担当者 渡 う

，病院担当者 退院後 支援対象者 状況 気 ネ

ャー 必要 応 ，退院後 状況 い 病院担当者 情報提供 行う 心 う

再入院や緊急時対応， パイ 機能 面 ，病院担当者 生活 支え 担当者 継続的 連携 重要 退院後 病状 急変 入院 必要 場合 ， う 対応

医 在宅医 病院 医師 打 合わ ，支援対象者や家 族 安心感

- -

☝サマ ー 介護サービ 事業所間 共有 ま う

病院 函館市医療・介護連携サ ー及び応用 ー 等 入手 場合 ， ネ ャー，訪問看護 テー ョンや 他 介護サービ 事業所間 施設入所者 場合 施設職員間 情報共有 ，支援対象者 状態 把握 や

Nｓ の顔

その他の連携

〇 つ 医師 急変時 関 指示を，あ め示 ま う

医師 緊急 要 症状や状態 あ 介護サービ 事業所 知 う ，急変時 連絡先や，対応方法 あ 示

う

〇 看取 の時 家族の揺 気持 を多職種 支えま う

在宅看取 近 家族 気持 大 揺 揺 気持 多職種 理解

，情報共有 ，支援対象者や家族 支え う 看取 時期 特 気

，密 情報共有 行い う

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Ⅶ 関係職種の紹介 ～パターン ～

☆医師 訪問診療 居宅療養管理指導

☆歯科医師 訪問診療 居宅療養管理指導

☆薬剤師 訪問調剤薬局 居宅療養管理指導

☆介護支援専門員 ネ ャー

☆包括支援 ンター職員 主任 ネ 保健師 社会福祉士 ネ ャー

☆医療相談員 医療ソー ャ ワー ー

☆相談員 施設 通所

☆訪問看護師

☆訪問 ハビ ^{PT OT ST}

☆訪問介護員 ホー パー

-1 -

☆介護職員

☆福祉用具専門員

☆栄養士 居宅療養管理指導

☆歯科衛生士 居宅療養管理指導

☆柔道整復師

☆鍼灸 サー 師

-1 -

Ⅶ 関係職種の紹介 ～パターン２～

-1 -

☆医師 訪問診療、居宅療養 管理指導

☆歯科医師 訪問診療、居宅 療養管理指導

☆薬剤師 訪問調剤薬局、居 宅療養管理指導

☆介護支援専門員 ケアマネ ャー

☆包括支援センター職員 主 任ケアマネ、保健師、社会福 祉士、ケアマネ ャー

☆医療相談員 医療ソー ャ ワーカー

☆相談員 施設、通所 ^{☆訪問看護師 ☆訪問 ハビ PT、OT、} ST

-1 -

☆訪問介護員 ホームヘ パ ー

☆介護職員 ☆福祉用具専門員

☆栄養士 居宅療養管理指 導

☆歯科衛生士 居宅療養管理 指導

☆柔道整復師 ^{☆鍼灸マッサー 師}

函館市医療・介護連携ツー の使い方

☆函館市医療・介護連携サ ー

☆函館市医療・介護連携応用 ー

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函館市医療 介護連携サマ 基 ツ ル

明治 大正 昭和 無 身障 　　　　　　　　級

　　　 　　　 　　　 日生 療育 精神 　　　　　　　　級

男 女 満　 　歳 特定疾患 　　　　　　　

戸建 　　　階 アパ ト 　　　階 マンション 　　　階 施設 　　　　　　 ※エ ベ タ 有 無

健康保険 国民健康保険 後期高齢者

そ 他　　　　　　　　

居 居 居 居

医療情報等 ^{歯科医師等} 摂食や口腔ケアに介入さ ている場合 応用ツ ル 作成 さい

入院時 入院中 退院時 地域生活期 そ 他　　　 肢 右 肢 そ 他 肢 右 肢

新聞等 字 見える 目 前 物 見える

ほ 見え い 断不能

日常生活に支障 し 大声 聞える

ほ 聞え い 断不能

幻覚 妄想 昼夜逆転 介護へ 抵抗 抑う 不

暴言 暴力 不潔行 徊 そ 他 　　　　　　

起 る 立ち る 自立 杖無し 歩行器

介助 必要 介助 必要 介助 杖 車いす

良 不使用

不良 義歯不要

自立 見

一部介助 全介助

褥 瘡 応用ツ ル 　作成 留 置 カテ テル 応用ツ ル 　作成

皮 膚 疾 患 応用ツ ル 　作成 自 己 導 尿 応用ツ ル 　作成 認 知 症 応用ツ ル 　作成 腎 瘻 尿 管 皮 膚 瘻 応用ツ ル 　作成 食 事 摂 取 困 難 応用ツ ル 　作成 ン 部 位 ： 　 　 　

自 動 腹 膜 灌 流 装 置 応用ツ ル 　作成 人 工 呼 吸 器 応用ツ ル 　作成

透 析 液 供 給 装 置 気 管 カニ ュ 応用ツ ル 　作成

酸 素 療 法 応用ツ ル 　作成 人 工 肛 門 人 工 膀 胱 応用ツ ル 　作成

吸 引 器 感 染 症 応用ツ ル 　作成

輸 液 ンプ ハ ビ テ シ ョ ン 応用ツ ル 　作成

中 心 静 脈 栄 養 応用ツ ル 　作成 癌 期 疼 痛 管 理 応用ツ ル 　作成 在 宅 自 己 注 射イ ン ス ン 応用ツ ル 　作成 そ 他 応用ツ ル 　作成 経 管 栄 養 応用ツ ル 　作成

訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問 ハ

通所サ ビス ショ トステイ 住宅改修 福祉用具 そ 他 　　　　　　　

認知症症状[無]以外 応用ツ ル 食形態 動作 口腔ケア 項目 [普通 自立]以外 選択した場合 応用ツ ル 作成 さい 服薬管理[自立]以外 応用ツ ル 作成 さい

サマ 記入者

情 報 提 供 先 施 設 称

※ 当 利 用 者 に いて 情 報 提 供 およ び 取 ， 記 意 者 意 行 て い す

様

　　 　　 　　　　　 　　　　　日

～　　 　　 　 　　　　　 　　　　　日 ふ

生 　 性 等

生 活 保

無 障 害 等

認 定 利 用 者 氏

有

現 住 所 住 居

電 番 号 医 療 保 険 種 類

要 介 護 度

認 定 有 効 期 間

　　　　　 　　　　　 　　　　　日障 害 高 齢 者 日 常 生 活 自 立 度 寝 た 度

認 知 症 高 齢 者 日 常 生 活 自 立 度

～　　　　　 　　　　　 　　　　　日

居 家 族 無 配偶者 子 子 配偶者 兄弟姉妹 そ 他 　　　　　　

主 介 護 者 続 柄 電

就 労

健 康

キ パ ソ ン 続 柄 電

緊 急 連 絡 先

主 病 医 療 機 関 等 称 診 療 科 等 担 当 医 診 状 況 等 特 記

特記☑ 付く場合 応用ツ ル 作成して さい

有

身体 生活機能等 ^{評 価 日 成　　　　　 　　　　　 　　　　　日}

麻 痺 状 況 無 軽度 中度 重度 麻 痺 部 位

不可 失 語 症

視 力 眼 鏡 無 有

聴 力 補 聴 器 無

無 有 不明

認 知 症 症 状 無 記憶障害

意 思 伝 達 可 時々可 ほ 不可

起 居 動 作 寝た 移 動

食 事 摂 取

食 形 態 普通 刻み 嚥 障害食 キサ 水 分 ト

食 動 作 自立 見 一部介助 全介助 食 事 制 限

自立 見 一部介助 全介助

無 有

無 有

義 歯 使 用

一部介助 全介助

排 便 介 助 自立 見 一部介助 全介助

Ｐトイ 使 用 口

腔

口 腔 ケ ア

無 夜間 常時

排 泄

排 尿 介 助 自立 見

ツ使 用 無 夜間 常時

衣 服 着 脱 自立 見 一部介助 全介助 服 薬 管 理

特 医 療 等

在 宅 介 護 サ ビス 等

介 護 ， 特 に 注 意 す 等

無 有

介 護 看 取 に 関 す る 人 家 族 意 向 等

無 有

[有] 場合応用ツ ル 　作成 [有] 場合応用ツ ル 　作成

所属

電 FAX 記入者

☑ 付く項目 右記 応用ツ ル 作 成 さい

資料４

ｐ．１