☆函館市医療・介護連携サ ー
☆函館市医療・介護連携応用 ー
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函館市医療 介護連携サマ 基 ツ ル
明治 大正 昭和 無 身障 級
日生 療育 精神 級
男 女 満 歳 特定疾患
戸建 階 アパ ト 階 マンション 階 施設 ※エ ベ タ 有 無
健康保険 国民健康保険 後期高齢者
そ 他
居 居 居 居
医療情報等 歯科医師等 摂食や口腔ケアに介入さ ている場合 応用ツ ル 作成 さい
入院時 入院中 退院時 地域生活期 そ 他
肢 右 肢 そ 他
肢 右 肢 新聞等 字 見える 目 前 物 見える
ほ 見え い 断不能
日常生活に支障 し 大声 聞える
ほ 聞え い 断不能
幻覚 妄想 昼夜逆転 介護へ 抵抗 抑う 不
暴言 暴力 不潔行 徊 そ 他
起 る 立ち る 自立 杖無し 歩行器
介助 必要 介助 必要 介助 杖 車いす
良 不使用
不良 義歯不要
自立 見
一部介助 全介助
褥 瘡 応用ツ ル 作成 留 置 カテ テル 応用ツ ル 作成
皮 膚 疾 患 応用ツ ル 作成 自 己 導 尿 応用ツ ル 作成 認 知 症 応用ツ ル 作成 腎 瘻 尿 管 皮 膚 瘻 応用ツ ル 作成 食 事 摂 取 困 難 応用ツ ル 作成 ン 部 位 ：
自 動 腹 膜 灌 流 装 置 応用ツ ル 作成 人 工 呼 吸 器 応用ツ ル 作成
透 析 液 供 給 装 置 気 管 カニ ュ 応用ツ ル 作成
酸 素 療 法 応用ツ ル 作成 人 工 肛 門 人 工 膀 胱 応用ツ ル 作成
吸 引 器 感 染 症 応用ツ ル 作成
輸 液 ンプ ハ ビ テ シ ョ ン 応用ツ ル 作成
中 心 静 脈 栄 養 応用ツ ル 作成 癌 期 疼 痛 管 理 応用ツ ル 作成 在 宅 自 己 注 射イ ン ス ン 応用ツ ル 作成 そ 他 応用ツ ル 作成 経 管 栄 養 応用ツ ル 作成
訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問 ハ
通所サ ビス ショ トステイ 住宅改修 福祉用具 そ 他
認知症症状[無]以外 応用ツ ル 食形態 動作 口腔ケア 項目 [普通 自立]以外 選択した場合 応用ツ ル 作成 さい 服薬管理[自立]以外 応用ツ ル 作成 さい
サマ 記入者
情 報 提 供 先 施 設 称
※ 当 利 用 者 に いて 情 報 提 供 およ び 取 ， 記 意 者 意 行 て い す
様 意 者 氏 入 院 期 間
日
～ 日 ふ
生 性 等
生 活 保
無 障 害 等
認 定 利 用 者 氏
有
現 住 所 住 居
電 番 号 医 療 保 険 種 類
要 介 護 度
認 定 有 効 期 間
日障 害 高 齢 者 日 常 生 活 自 立 度 寝 た 度
認 知 症 高 齢 者 日 常 生 活 自 立 度
～ 日
居 家 族 無 配偶者 子 子 配偶者 兄弟姉妹 そ 他
主 介 護 者 続 柄 電
就 労
健 康
キ パ ソ ン 続 柄 電
緊 急 連 絡 先
主 病 医 療 機 関 等 称 診 療 科 等 担 当 医 診 状 況 等 特 記
特記☑ 付く場合 応用ツ ル 作成して さい
有
身体 生活機能等 評 価 日 成 日
麻 痺 状 況 無 軽度 中度 重度 麻 痺 部 位
不可 失 語 症
視 力 眼 鏡 無 有
聴 力 補 聴 器 無
無 有 不明
認 知 症 症 状 無 記憶障害
意 思 伝 達 可 時々可 ほ 不可
起 居 動 作 寝た 移 動
食 事 摂 取
食 形 態 普通 刻み 嚥 障害食 キサ 水 分 ト
食 動 作 自立 見 一部介助 全介助 食 事 制 限
自立 見 一部介助 全介助
無 有
無 有
義 歯 使 用
一部介助 全介助
排 便 介 助 自立 見 一部介助 全介助
Ｐトイ 使 用 口
腔
口 腔 ケ ア
無 夜間 常時
排 泄
排 尿 介 助 自立 見
ツ使 用 無 夜間 常時
衣 服 着 脱 自立 見 一部介助 全介助 服 薬 管 理
特 医 療 等
在 宅 介 護 サ ビス 等
介 護 ， 特 に 注 意 す 等
無 有
介 護 看 取 に 関 す る 人 家 族 意 向 等
無 有
[有] 場合応用ツ ル 作成 [有] 場合応用ツ ル 作成
所属
電 FAX 記入者
☑ 付く項目 右記 応用ツ ル 作 成 さい
資料４
ｐ．１
函館市医療 介護連携サマ 基 ツ ル
明治 大正 昭和 無 身障 級
日生 療育 精神 級 男 女 満 歳 特定疾患
戸建 階 アパ ト 階 マンション 階 施設 ※エ ベ タ 有 無
健康保険 国民健康保険 後期高齢者 そ 他
居 居 居 居
医療情報等 歯科医師等 摂食や口腔ケアに介入さ ている場合 応用ツ ル 作成 さい
入院時 入院中 退院時 地域生活期 そ 他 肢 右 肢 そ 他 肢 右 肢
新聞等 字 見える 目 前 物 見える
ほ 見え い 断不能
日常生活に支障 し 大声 聞える
ほ 聞え い 断不能
幻覚妄想 昼夜逆転 介護へ 抵抗 抑う 不
暴言暴力 不潔行 徊 そ 他
起 る 立ち る 自立 杖無し 歩行器
介助 必要 介助 必要 介助 杖 車いす
良 不使用
不良 義歯不要
自立 見
一部介助 全介助 褥瘡 応用ツ ル 作成 留置カテ テル 応用ツ ル 作成 皮膚疾患 応用ツ ル 作成 自己導尿 応用ツ ル 作成 認知症 応用ツ ル 作成 腎瘻尿管皮膚瘻 応用ツ ル 作成 食事摂取困難 応用ツ ル 作成 ン 部位：
自動腹膜灌流装置 応用ツ ル 作成 人工呼吸器 応用ツ ル 作成
透析液供給装置 気管カニュ 応用ツ ル 作成
酸素療法 応用ツ ル 作成 人工肛門人工膀胱 応用ツ ル 作成
吸引器 感染症 応用ツ ル 作成
輸液 ンプ ハビ テ ション 応用ツ ル 作成
中心静脈栄養 応用ツ ル 作成 癌 期疼痛管理 応用ツ ル 作成 在宅自己注射イン ス ン 応用ツ ル 作成 そ 他 応用ツ ル 作成 経管栄養 応用ツ ル 作成
訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問 ハ
通所サ ビス ショ トステイ 住宅改修 福祉用具 そ 他
サマ 記入者
情報提供先施設 称
※当 利用者に いて 情報 提供および取 ， 記 意者 意 行 てい す
様 意者氏 入院期間
日
～ 日 ふ
生 性 等
生活 保護
無 障害等 利用者氏 認定
有
現住所 住居
電 番号 医療保険種類
要介護度
認定有 効期間
日障害高齢者日常生活 自立度寝た 度
認知症高齢者日常 生活自立度
～ 日
居家族 無 配偶者 子 子 配偶者 兄弟姉妹 そ 他
主介護者 続柄 電
就労 状況
健康 状態
キ パ ソン 続柄 電
緊急 連絡先
主病 医療機関等 称 診療科 等 担当医 診状況等 特記
特記☑ 付く場合 応用ツ ル 作成して さい
有
身体 生活機能等 評価日 成 日
麻痺 状況 無 軽度 中度 重度 麻痺 部位
不可 失語症
視力 眼鏡 無 有
聴力 補聴器 無
無 有 不明
認知症症状 無 記憶障害
意思 伝達 可 時々可 ほ 不可
起居動作 寝た 移動
食 事 摂 取
食形態 普通 刻み 嚥 障害食 キサ 水分ト
食動作 自立 見 一部介助 全介助 食事制限
自立 見 一部介助 全介助
無 有
無 有
義歯使用 一部介助 全介助
排便介助 自立 見 一部介助 全介助
Ｐトイ 使用 口
腔
口腔ケア
無 夜間 常時
排 泄
排尿介助 自立 見
ツ使用 無 夜間 常時
衣服 着脱 自立 見 一部介助 全介助 服薬管理
特 医療等
在宅介護サ ビス等 介護 ，特に注意す 等
無 有
介護 看取 に関する 人家族 意向等
無 有
[有] 場合応用ツ ル 作成 [有] 場合応用ツ ル 作成
認知症症状[無]以外 応用ツ ル 食形態動作口腔ケア 項目 [普通 自立]以外 選択した場合 応用ツ ル 作成 さい 服薬管理[自立]以外 応用ツ ル 作成 さい
所属
電 FAX 記入者
☑ 付く項目 右記 応用ツ ル 作成
こ 連携サマ 医療 介護 円滑 連携 推進するた に構成さ てい す
各職種 各施設に いて 診療情報提供書 や 看護添書 フェイスシ ト 等様々 様式 在し活用 さ てお す 必要に応 てこ 連携サマ 併用して頂け ば幸い す
こ 連携サマ 既 様々 様式 制限する あ せ
ｐ．２
◎ 函館市医療 介護連携サマ 校正中 情報共有ツ ル作業部会
応用ツ ル 褥瘡管理 検討中 函館中央病院
応用ツ ル 認知症患者管理 検討中 認知症疾患センタ 協議会 応用ツ ル 食事摂取困難患者管理 検討中 道南圏域在宅歯科医療連携室 等 応用ツ ル 自己腹膜灌流管理 校正中 情報共有ツ ル作業部会
応用ツ ル 酸素療法管理 検討中 函館市医師会病院 応用ツ ル 中心静脈栄養法管理 検討中 函館市医師会病院 応用ツ ル 糖尿病治療管理 校正中 函館市医師会病院 応用ツ ル 経管栄養法管理 検討中 函館市医師会病院 応用ツ ル 膀胱留置カテ テル管理 検討中 函館市医師会病院
応用ツ ル 自己導尿管理 五稜郭病院にて検討済み 校正中 情報共有ツ ル作業部会 応用ツ ル 腎瘻 尿管皮膚瘻管理 五稜郭病院にて検討済み 校正中 情報共有ツ ル作業部会 応用ツ ル 人工呼吸療法管理 五稜郭病院にて検討済み 校正中 情報共有ツ ル作業部会 応用ツ ル 気管カニュ 管理 五稜郭病院にて検討済み 校正中 情報共有ツ ル作業部会 応用ツ ル 人工肛門 人工膀胱管理 五稜郭病院にて検討済み 校正中 情報共有ツ ル作業部会 応用ツ ル 感染に関する管理 検討中 函館市医師会病院
応用ツ ル ハビ 管理 検討中 函館市訪問 ハビ テ ション連絡協議会
応用ツ ル 緩和ケア情報共有シ ト 南渡島地域包括緩和ネ トワ ク 緩和ケア情報共有シ ト 活用予定
応用ツ ル 内服治療管理 検討中 函館薬剤師会へ依頼検討 応用ツ ル 特記事項 校正中 情報共有ツ ル作業部会
※ 道南圏域在宅歯科医療連携室 チェ ク票 等
基本ツール
応用ツール
※ 活用ツール (予定)
2016.10.26現在 情報共有ツール作業部会 ツール作成一覧
ｐ ． ３
応用ツ ル⑱
成 年 月 日
内服治療管理連携ツ ル
医師の包括的指示にもと き 療養者の内服治療の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.病名
4.実施開始日 年 月 日
5.経口薬の内容 薬剤名・量・服用法 ）
6.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）指導の ）指導および実施の一部補完 ）全面的補完 代行）
7. 事前協議事項
）服薬を間違って内服した時の対処方法 ・眠剤
・向精神薬 ・循環器系の薬 ・その他
2）副作用の出現した時の対処方法
）その他
8.期限 次回変更日ま
施設名 担当者