別記様式第１号（第２条、第１３条関係）
館長 課長 係
佐野市文化会館施設利用許可申請書 佐野市文化会館施設利用料金減免申請書
年 月 日
申請者 郵便番号
住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者等の氏名
電話 次のとおり申請します。
催し物の名称 利用目的
利 用 日 時 及 び 利 用 施 設
ホール 展示室
年 月 日( ) 午 時 から 年 月 日( ) 午 時 まで □大ホール □舞台 □ホワイエ □楽屋事務室
□第1楽屋 □第2楽屋 □第3楽屋 □第4楽屋 □第5楽屋 □第6楽屋 □リハーサル室 □浴室
□小ホール □舞台 □控室 □楽屋 □練習室 □シャワー室 □展示室 A □展示室 B
会議室 和室
年 月 日( ) 午 時 から 年 月 日( ) 午 時 まで
□101号室 □201号室 □202号室 □204号室 □205号室 □206号室 □和室 A □和室 B
入場料 □有料(1人当たりの最高額 円) □無料
利用計画
入場( 利用) 予定者 人( □一般 □関係者 ) 準備時間 練習時間
公演時間 片付時間
持込器具
利用責任者 住所 氏名 電話
減免申請理由
□市の事業のため
□他の地方公共団体等の事業に市が共催するため
□他の地方公共団体等が入場料を徴さないで利用するため □その他
※利用料金 規定利用料金 円 減免額 円 差引納付額 円
※処理欄 許可番号 許可年月日 第 年 月 日 号 領収年月日 年 月 日 備考 ※印の欄は、記入しないでください。
佐野市文化施設指定管理者
株式会社ケイミックスパブリックビジネス 様 平成
平成 平成
平成 平成
別 様式第 号 第 条 第 条関係
野市文化施設 申込 客様へ 個人情報 扱い い
野市文化会館 指定管理者：株式会社ケイ ック パブ ックビ ネ
株式会社ケイ ック パブ ックビ ネ 弊社 いう 個人情報保護 関
法 遵守 そ 扱いや保護等 い 個人情報保護法及び個人情報保護 ネ ン
ト テ JISQ15001：2006 基 説明い
．個人情報 利用目的
弊社 客様 録い い 個人情報 目的 利用
野市文化施設 施設利用 伴う書類 使用許 書 領収証書 予約一覧表 作成
掲載希望者 対 会館催 物案 へ 掲載 へ 掲載
客様 問い合せへ 対応
客様 事故 ク へ 対応
ダイ クト 電子 電 等 各種 案 サ ビ や施設利用
関 営業 行う
顧客動向 析 く サ ビ 開 調査 析
事故等緊急 際 連絡
．個人情報 第 者へ 提供
弊社 得 個人情報 利用目的 範囲 利用 法 基 く場合 除
事前 本人 意 得 く第 者 提供い せ
．個人情報 外部委
弊社 利用目的 範囲 個人情報 全部 く 一部 他 事業者 外部委
場合 あ 外部委 必要 契約 締結 適 管理 運営 行
い
．個人情報 関 権利
個人情報 開示 容 事実 い場合 け 訂 利用停 及び第 者提供 停 請
求 出来
．個人情報 与え 任意性及び当 情報 与え 場合 生 結果
客様 個人情報 提供 法 等 定 い 場合 除 客様 意思
必須事項 入い け い場合 各サ ビ 等 適 状態
提供 い場合 あ あ 了承く い
．個人情報保護管理者及び相談窓口
個人情報保護管理者：株式会社ケイ ック パブ ックビ ネ 管理部長
個人情報 扱い 関 問い合せ 相談窓口
客様 個人情報 開示請求及び訂 利用 停 等 申 出 び 個人情報
扱い 関 各種 問い合せ 相談及び苦情 窓口
株式会社ケイ ック パブ ックビ ネ 個人情報相談窓口
tel.03-5289-3570 fax.03-5289-3560 [email protected]
本書面 説明 け 個人情報
