様式第 6 号
外広告物表示者氏名等変更 出書
成 月 日
西条市長 殿
住 所
出者 氏 名 法人にあつ そ ㊞
名称及び代表者 氏名
電 -
表 示 又 設 置 場 所
西条市 町 丁目 番 号
番地
種 類 数 量
許 可 月 日 成 月 日
許 可 番 号 第 号
新
住 所
電 -
表示者
設置者
氏 名 管理者
当する も に レ印を付 けるこ
旧
住 所
電 -
氏 名
変 更 月 日 成 月 日
外 広 告 業 登 録 月 日 及 び 登 録 番 号
成 月 日 第 号
注 外広告業 登録 月日及び登録番号 欄 出者が 外広告業者 ある場合に記入するこ