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人身事故証明書入手不能理 書
保険会社 御中
人身事故扱い 交通事故証明書 入手 理 教えく い
人身事故扱い 交通事故証明書 添付 い 被害者 方 前 い場合 記入し く い
理
※ 当 す 項 目
○ 印 し く い
※ 複 数 当 す 場 合 す
○ 印 し
く い
傷 軽微 検査通院 予定 含 あ
傷 軽微 短期間 治療 終了し しく 終了予定
公道以外 場所 駐車場 私 地 生し 事故
事故当事者 事情 理 具体的 記載し く い
そ 他 理 具体的 記載し く い
◆ 警察 事故 生 届出 行 い 場合 以 記載し く い
届出警察
警察 担当官
明し い 場合
届出 日 日
人身事故 事実 確認す 関係者 記 ・押印 願いし す
◆ 記理 よ 人身事故証明書 得し い せ 人身事故 事実 相違あ せ
当事者 目撃者 そ 他
※ 当す 項目
○印 し く い
住 所 記入日 日
氏 ㊞
電
注 当欄 賠償 求 側 直接 自賠責保険 請求 法第 16 条請求 す 場合 保険契約者側 契約 者 運転者 方 目撃者 方 記入く い 賠償 し 側 請求 法第 15 条請求 す 場 合 賠償 け 側 方 目撃者 方 記入く い
保険会社使用欄 当す す ✓す
人身事故 し 警察 届出 必要性 い 説明し し
請求関係書類 確認 よ 以 調査・確認 よ 人身事故 事実 相違 い 確認し し
◆ 確認日 日 日 日
◆ 確認先
病院 目撃者 運転者 被害者 修理工場 そ 他 病院 目撃者 運転者 被害者 修理工場 そ 他 病院 目撃者 運転者 被害者 修理工場 そ 他
◆ 確認方法
電 文書 面談 電 文書 面談 電 文書 面談
◆ そ 他・特記事項
事案情報 被害者 ： 事故日： 成 日
裏面 ･ 交通事故証明書 行 い い場合 行 い 交通事故証明書 前
い場合 限 裏面 事故当事者 生日時 生場所等 記入し く い 理
理
責任者 担当者
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○交通事故概要記入欄
物件事故扱い 交通事故証明書 前 記載 い 場合 以 項目 記載不要 す
生 日 時 日
午前 午後
時 分頃 天候
生 場 所
当事者
住 所 電
氏 生 日
明・大
日( )才 昭・
自 賠 責 保 険 契 約 先
自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号
第 号
録 番 号
事 故 時
状 況
運転・ 乗 ・乙 ・歩行・そ 他
乙
住 所 電
氏 生 日
明・大
日( )才 昭・
自 賠 責 保 険 契 約 先
自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号
第 号
録 番 号
事 故 時
状 況
運転・ 乗 ・乙 ・歩行・そ 他
丙
住 所 電
氏 生 日
明・大
日( )才 昭・
自 賠 責 保 険 契 約 先
自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号
第 号
録 番 号
事 故 時
状 況
運転・ 乗 ・乙 ・歩行・そ 他
丁
住 所 電
氏 生 日
明・大
日( )才 昭・
自 賠 責 保 険 契 約 先
自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号
第 号
録 番 号
事 故 時
状 況
運転・ 乗 ・乙 ・歩行・そ 他
戊
住 所 電
氏 生 日
明・大
日( )才 昭・
自 賠 責 保 険 契 約 先
自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号
第 号
録 番 号
事 故 時
状 況
運転・ 乗 ・乙 ・歩行・そ 他
※ 記 事故当事者 記入 い場合 紙 必要事項 記載し く い
