様式第３号
代 理 受 領 委 任 解 除 届
北海道国民健康保険団体連合会
理事長 石 子 彭 培 様
平成 年 月 日
委任者は、介護予防ケアマネジメント費等支払処理に係る原案作成委託料の受領の権 限を受任者に委任しておりましたが、平成 年 月サービス分をもって委任を解除 いたします。
記
（委任者） 事業所番号 ０１０１４０００５９ 事業所住所 函館市旭町４番１２号
事 業 所 名 函館市地域包括支援センターあさひ 開設者住所 函館市桔梗町５５７番地
開 設 者 名 医療法人聖仁会 理事長 森 久恒 ㊞
（受任者） 事業所番号 事業所住所 事 業 所 名 開設者住所
開 設 者 名 ㊞
