全文
年 月 日
事 務 所 長 殿
届出者
住所
氏名 印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号
浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第１１条の２の規定により、次のとおり届け出ます。
１ 設置場所の地名地番
２ 使用廃止の年月日 年 月 日
３ 処理の対象 ①し尿のみ ②し尿及び雑排水
４ 廃止の理由 ・ 公共下水道に接続
・ 新たな浄化槽に取り替え
・ その他
（注意）
１ ※欄には、記載しないこと。
２ ３欄は、該当する事項を○で囲むこと。
３ ４欄は、該当する事項を○で囲み、その他の場合は具体的な理由を記述すること。
４ 記名押印に代えて、署名することができる。
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