様式第１号（第６条関係）
中間前金払認定請求書
工 事 名 工事箇所名 工 期 契約金額 契約年月日 備 考
上記工事について、中間前金払の認定を請求します。
（請求先）東御市長
年 月 日 受注者 住 所
氏 名 印
【添付書類】
①工程表（施工内容・進捗状況がわかるもの） ②工事写真等
③出来高数量がわかる書類
（市使用欄）
課 長 係 長 担 当 認定の可否
可 ・ 否
様式第２号（第６条関係）
中間前金払認定書
契約の相手方
工 事 名
工事箇所名
工 期
契約金額
契約年月日
備 考
上記工事についてその進捗を確認したところ、中間前金払をすることができる要件を具備してい ることを認定する。
年 月 日
東御市長 花 岡 利 夫 印
（発注部課等名 ）
様式第３号（第７条関係）
中間前金払請求書
年 月 日
（請求先）東御市長
受注者 住 所 氏 名 印
下記のとおり、工事請負代金にかかる中間前金払を請求します。
記
金 円
１ 工 事 名 ２ 請負代金額 金 円
３ 銀行預金口座 金融機関名 払込依頼
種類 口座番号 名義 ４ 保証内容 保証証書に記載のとおり
