様式第８号 (第 条関係)
小千谷市木造 宅耐震改修工事費補助金実績報告書
成 日
小千谷市長 あ
申請者 〒 ― 所 ふ 氏名 印 電話： ― ―
成 日付 小建第 号 交付決定 あった小千谷市木造 宅耐
震改修工事費補助金 係 耐震改修工事 完了した 関係書類を添え 報告します
所在地 小千谷市
所 者
所
氏名
交付決定額
完了 日 平成 日
添付書類
小千谷市木造 宅
耐震改修設計費補
助金交付要綱 基
く実績報告書を 提出した者
及び 書類を省
略す ます
補助対象工事後 耐震診断書 写し
補助対象工事 箇所別 工事中及び工事後 写真
工事監理者 補助対象工事中 容を確認した監理状況報告書
補助対象工事 係 工事代金領収書 写し
ま 掲 ほ 市長 必要 認 書類
私 補助金を次 金融機関 口座振込す を申し出ます
金融機関名 銀行・信用組合・金庫・農協 本店・支店
口座名義 口座番号 普通・当座 №
決裁
課 長 課長補 係 長 係 起案：
決裁：
公印使用
記 木造 宅耐震改修工事費補助金 実績報告 あ 審査 結果(適当・不適
