決裁
区分 市 長 副 市 長 課 長 課長補 係 長 係 員 合 議
公 印
使 用 発 送
様式第1号(第3条関係)
補助 金 等 交 付申 請 書
補助金等 交付を受け い 小千谷市補助金等交付規則により 次 おり申請
します
成 月 日
小千谷市長 あ
( 成 度)
1 申 請 者
所 小千谷市城内２－７－５
氏 名
(名称 代表者)
小千谷 太 郎 ㊞
電話( 0258 ) 83 ― 3514 2 補 助 事 業 名 称 小千谷市克雪すまい くり支援事業補助金
3 補 助 事 業 目 的
克雪住宅の普及を推進す こ よ 地域の面的 広 のあ
克雪化を図 こ
4 補 助 事 業 容
融雪式 ○○融雪㈱△△融雪屋根 延床面積○○○．○○㎡
例 熱源 灯油ボイラーを使用し 屋根下の配管 熱し 不凍液を循環
させ雪を融 す 温水循環式
5 交 付 申 請 額 440,000 6 完了予定 月日 成 月 日 7 交付申請額
算出基礎
250万円 補助対象工事費 ×0.264 乗率 ×2/3 補助率
＝44万円
8
収 入 支 出
項 目 金 額( ) 項 目 金 額( ) 説 明
補 助 事 業 費
訳
小 千 谷 市 克 雪 す ま い
づくり支援事業補助金
440,000 改 良 工 事 3,000,000 ㈱○×建築
自 己 資 金 2,560,000
計 3,000,000 計 3,000,000
9 添 付 書 類
□ 位置図 □ 見積書 □ 面図 立面図 設備図
□ 納税証明書 □ 建築資金計画書
※ 記入し い く箇所 ゴシック体 太字 にし あります
※ 裏面 市記入欄 す 記入し い く さい
支 払 先 の 会 社 名 を 記 入 し て く だ さ い 。
