農業従事者用就労申告・証明書
住 所
ふりが 氏 名 仕 事 具 体 的 容
栽培作物 作物面 積等
就労 予定 時間 変則勤務 方 最も 均的 １週間
ついて記入して さい
月曜日 ： ～ ： ・休日 火曜日 ： ～ ： ・休日 水曜日 ： ～ ： ・休日 木曜日 ： ～ ： ・休日 金表日 ： ～ ： ・休日 土曜日 ： ～ ： ・休日 日曜日 ： ～ ： ・休日 就労日数等
・ 日／週
・ 時間／週
両方記入 こと
均月給 ／月
記 とおり相違 いことを申告します
成 月 日
申告者氏名 印
証
明
欄
記 とおり相違 いことを証明します
成 月 日
住 所
氏 名 印
