購入 所 者 第一種 農耕作業用
譲受け 使用者 第二種 そ 他
転入 住所 第二種
そ 他 標識番号 ミ
そ 他
〒 9 4 年 - 8 6 0 1
- 6
0平5-5平6-5111
ジョウエツ タロウ
ジョウエツ ハナコ
上越 太郎
同上
上越 花子
1.左記所 者 住所又 所在地
旧 標 識 番 号
ジョウエツ アキラ
5.そ 他 0.05L以
乙 0.09L以
上越 明
0.1平5L以
上越市木田
丁目
番
号
1.自己所 平.所 権留保 年.商品車 4.リ ス車
平
種
別
新 規 変 更 原 動 機 付 自 転 車 小 型 特 殊 自 動 車
告
理
軽自動車税
告
報告
書兼標識交付
請書
原動機付自転車
小型特殊自動車
つ
お
告
報告
及び
請
ま
成
８
４
日
あ 先 越市長
住 所 又 所在地 氏
又 称 生 日
住 所 又 所在地
フリ フリ
電 番号
原 動 機 型 式
総 排 気 量 又 定 格 出力 型
式 4 年
電 番号 氏
又 称 住 所
又 所在地
※ 内 旧 主 た
定 置 場 所 在
市 町 村 記 入 越
所 形態
生 日
025-526-5111
届
出
者
販
売
譲
渡
納税䐳
告 報 告䐴 義 務 者
所
暼
者
使
用
者
フリ 主た 定置場
〒
氏 又
称
標 識 番 号
成
18
4
暻
10
日
暻
日
納 税 義 務
生
受 付 印
成 暻 日
電 番号 明 大 昭 年5 5暻 5日
明 大 昭 1 4暻 平9日
越 8
証
明
書
印
9 0 1
住 所 又
所 在 地
記原動機付自転車 小型特殊自動車 販売又 譲渡 たこ 証明 ま
車 台 番 号
025-526-5111
I-1234
0.05
同上
電
番
号
氏
又
称
L KW 型 式 及 び 式
型 式 認 定 番 号
ホンダ
AB12-456789
車
A-AB12
H18
□所暼者 □免許証 □外国人 録証明書 □使用者
□納税通知書 □そ 他 □届出者
平.住民 録 外国人 録 確認 書類 運転免許証等 ※こ 請書 記載さ た個人情報 市税賦課徴収業務以外 使用 ませ
越市以外 住民 録さ い 場
合 当 住所地
確 認 欄
注意 越市 住民 録 外国人 録 さ い い方 記 書類 必要 1. 越市 在住 い こ 証明 書類
