成 月 日
印
記工事 既済部分 確認を依頼します。
第
号
工 事 名
工 期
成
月
日
月
日 ま
成
月
日 現在
※出来形歩合：
％ 明細 別紙※以 発注者記載欄
一 部 履 行 届
既済部分確認依頼書
宛先 越 市 長
注者
住 所
氏 名
工 事 番 号
工事
工 事 場 所
契 約 金 額
地
成
既 領 額
未 領 額
既 済 概 要
備 考
市 長 副市長 部 長 課 長 添付資料
工事 進捗状況を表示した工程表 任意様式
工事種別ご 出来高数量を表示した工事費 訳書 任意様式
成
27
12
月19
日株式会社 〇〇〇〇 越市○○○○○
代表 締役社長 〇〇〇 印
記工事 既済部分 確認を依頼します。
第
号
工 事 名
工 期
成
27
4
月
10
日
28
3
月
15
日 ま
成
27
12
月
10
日 現在
※出来形歩合：
80
％ 明細 別紙※以 発注者記載欄
・ 領した 報告します。
契約検査課長
係 既 済
概 要
備 考
添付資料
工事 進捗状況を表示した工程表 任意様式
工事種別ご 出来高数量を表示した工事費 訳書 任意様式
市 長 副市長 部 長 課 長 副課長
成
既 領 額
未 領 額
¥126,000,000
¥189,000,000
工 事番 号
道橋工
27-1-2
市道△△△△△線○○橋新設
工事
工 事 場 所
契 約 金 額
上越市○○○○○
地
¥315,000,000
一 部 履 行 届
既済部分確認依頼書
宛先 越 市 長
注者
住 所
氏 名
一部履行届
既済部分確認依頼書
い
1
： 上越市 務規則第 条 建設工事請 基準約款第 条2
： 工事出来形が 以上 請求可能額がある場合3
： Ａ 。指定様式)4
： 部5
： 当該工事監督員6
： 記入例 シ ト内 緑色セル 記入する ⇒ 部分。印刷 時 白黒 印刷 セル 色 し)
7
： 記載内容 契約書。変更契約があ た場合 そ 内容) 基 い記載する
添付資料
工事 進捗状況を表示した工程表 任意様式
工事種別ご 出来高数量を表示した工事費内訳書 任意様式 留意事項
根拠
提出時期
提出様式
提出部数
提出先
