EDEN: JAMA 2011
1.6 g/kg/d をターゲット
• 6 日間の栄養投 与量は Full 群で 多い
– 400kcal vs.
1300kcal
– 25% vs. 80%
• Day2, 3 の消化 管不耐の発生 は Trophic 群で 減少
1 日当たりに消化管不耐を起こした患者割合
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• Ventilator-free days は両群で差を認 めない
• 60 日死亡率も差を認めない
• その他， VAP 等の感染症の発生も差 を認めない
Survival
Hospital discharge
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EDEN その後 : BMJ 2013
• EDEN では，短期予後には Trophic feeding が与える影響は 明らかではなかった
• Trophic feeding では蛋白質制限がかかるため，筋肉喪失，
長期筋力低下，機能予後低下につながる可能性がある
• EDEN 後の追跡調査
– 6 か月， 12 か月時点の身体機能， QOL ，活動性，精神症状，認 知機能，雇用状況を調査
– 元々認知力低下がある，英語を話せない，ホームレス， 18 歳未 満は除外
BMJ 2013;346:f1532.
• EDEN で生存した 951 患者のうち，本研究で基準を満たした のが 796 名
• そのうち 508 名 (64%) が 12 か月時点で生存
• 12 か月時点の生存率
– Trophic vs. Full: 65% vs. 63%, P=0.63
• 機能予後的評価についてもほぼ差を認めなかった Survival
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EDEN まとめ
• 人工呼吸を要した ALI 患者の初期栄養投与と してターゲットの 25% 程度の Trophic feeding を 行っても短期予後に悪影響を与えなかった
• むしろ消化管不耐の発生は減少
• 長期的に見ても生命予後に差は見られず，
機能予後的にも差は見られなかった
Trophic feeding は有効か？
• JPEN 2002: Trophic > Full
– 人工呼吸期間， VAP ， ICU 滞在日数，抗菌薬使用日数， CDAD で Trophic 群が有利
• CCM 2011: 短期的には Trophic ≥ Full
– 消化管不耐は Trophic 群が有利
– 在宅退院できたのは Full 群の方が多かった
• Am J Clin Nutr 2011: Underfeeding > Full
– 病院死亡率が減少
– 追加の蛋白質製剤を使用し，蛋白投与量が両群で同程度で あった
• EDEN- JAMA 2012, BMJ 2013: Trophic ≥ Full
– 消化管不耐は Trophic 群が有利
– 長期的な生命予後，機能予後に差はなし
• EN に関しては，初期投与量は Trophic (Underfeeding) で問 題ないとほぼ結論づけられる
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Agenda
• Introduction- これまでの流れ
• Early EN は有効か？
• Trophic feeding は有効か？
• (S)PN は有効か？
• 蛋白投与量は予後に関連するか？
(S)PN は有効か？
S = supplemental
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ガイドラインでは
ガイドライン 米国 (SCCM/ASPEN) Grade A-E
ヨーロッパ (ESPEN) Grade A-C
カナダ (CCPG)
推奨エネルギー 25-30kcal/kg/day
BMI>30: 11-14kcal/kg/day以 下 (grade D)
肥満症例においては間接カロ リメトリーを推奨 (grade E)
急性期: 20-25kcal/kg/dayを 超えない (grade C)
回復期: 25-30kcal/kg/day (grade C)
PN: 間接カロリメトリーを推 奨 (grade B)
記載なし
間接カロリメトリーと推定計算式 の優劣を示す十分なデータはな い
投与経路 血行動態が安定していれば EN (grade C)
ENの開始にあたって腸音や排 便などの確認は必須ではない (grade B)
血行動態が安定していれば EN
ENを「強く推奨」
PNとの併用は否定
EN開始時期 EN: ICU入室後24－48時間以
内に開始 (grade C)
その後48-72時間かけて目標
投与量へ移行する (grade E) 1週間以内に目標量の50‐65%
以上を達成することは臨床的 に有益 (grade C)
24時間以内に開始 (grade C)
投与量が目標に達しない場 合にENに加えて
supplemental PNを検討 (grade C)
ICU入室後24‐48時間以内の開 始を「推奨」
できる限りENで
PN開始時期 ENが不可能な場合に7日以降 に開始，目標エネルギー量の 80%を目標とする (grade C)
ENが不可能な場合に2日以 内に開始 (grade C)
PN自体推奨されていない
タンパク質 EN: BMI 30-40なら2.0g/kg IBW 以上，BMI 40以上なら2.5g/kg IBW以上投与する (grade D)
PN: アミノ酸は1.3-1.5g/kg
IBW投与 (grade B) 46
TPN vs. EN Meta-analysis
• Immuno-nutrition を 含まない
• TPN: 脂質の有無に関わら
ず，蛋白質と非蛋白カロ リー源からなるものと定義
• Early EN: 「受傷または ICU 入 室から 24 時間以内に開始さ れたもの」と定義
• 11 の RCT を解析
Intensive Care Med. 2005;31:12.
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