N
具体的 組 事実 自己評価
成度 ○印
評価
～
家族 連 携
保護者 連携 サ
標準 評価項目
評価 視点 断基準
利用希望 者 対応
計画作成 見直
人権 尊
サ 実施計画
作成 見直
子 発達援助
中項目 項目
断基準 回
い い
あ いい
い い
わ い や急病 対応
子 や急病 生 場合 速や 対処 保護者 報告 い
N 疾患
対応 疾患 子 状況 応 適 対応行 い N
採 換気 温度･ 度 快適過 う 配慮 い 手洗い場 保育中時折清掃 快 い いう い
子 や い温 言葉 い や い
言葉や い 制 言葉 必要 用い いう い
子 質問 対 待 あ 言わ 場
対応 い
い や 言 子 や自 表現 力 十 い
子 対 都度気持 対応 い
子 自主性育 活動 日常生活 中 行わ い 子 自由 時間 確保 い 身近自然や季節感 入 工夫 い
地域公共施設や公共交通機関 利用 活動 中 社会体験 得
機会 い
日頃 子 育成関 地域 ･団体 ン 等 協 力関 あ
場面 険 いう注意 子 士 解決
う 援 子 士 関 う 適 言葉
い
番 社会的 身 い う 配慮 い
異 齢 子 交流 行わ い
子 自 意見指 員 大人 言う う配慮
い
子 子 気持や 言 入 う配慮 い
人 人 子 生活習慣や文 考え方 い 知 尊 心 育 う い
性差 入観 固定的観念や役 割 業意識 植え付
い配慮
子 態度や服装 方 い 男 子 女 子 い
い 男 子 女 子 性差 入観 固定的 対応
い い
N
健常児童 い あ児童 関わ 対 配慮 い い あ児童 や活動参加や いう工夫 い 子 嗜好や成長基 や 出 い
行事や季節織込 子 や 時間楽 過 う 工夫 い
N
N N
N 身近自然や社会
関わ 組
い あ児童 環境整備 子 人権 配慮 文 い 互い 尊 心 育 配慮 健康管理
子 自主性や 自 性 配慮 保育内容
N N 評価項目
評価視点 断基準 具体的 組 事実
自己評価 成度 ○印
評価
～
や生活通 人間関 育 う 配慮
個人 理解 容
保育環境 子 心地 過 環境 提供
や 提供
N N
総合評価
～ 項目大項目 い
事業所 強 い 組 良い思う 続 い い い 具体的 組 事実 あ 記入 く い
サ 改善 向 組 後 展望サ 提供 あ 改善 必要 思う 改善 向 具体的 組 い 記入 く い
項目中項目 記入 成度 集計 ～ 段階 評価 く い
総合評価 断基準
事業所 強 い 組
サ 改善 向 組
後 展望
事業所 サ 良い思う 続
い い 具体的 組 事実 あ
記入 く い
サ 提供 あ 改善 必要 思う
記入 く い 改善 向 具体的 組 あ 書 添え く い
い ○印 く い
そ 他 ○印 事業所 具体的 方法 記入く い
子 発 援
通常 指 員会議等 場 活用 自己評価 行
そ 他具体的
評価 作成日
評価 作成方法
幹部指 員 び 般指 員 評価チ ム く 自己評価 行成 日
組織 営
サ 提供 セ
大変優 い 中項目 評価点 均 .以 .以
評価項目大項目
評価
～ 5段階 記入 優 い (中項目 評価点 均 .以 .未満
普通(中項目 評価点 均 .以 .未満 部不十 あ 中項目 評価点 均 .以 .未満 全般的 わ 不十 あ (中項目 評価点 均 .未満
成 度 利用者調査票 サン 居宅介護等 移動支援
浦 市福祉サ 評価 居宅 護等 移動支援 利用者調査 協力 願い
日頃 浦 福祉行 対 理解 協力 賜 誠 あ う い
浦 民 皆様 福祉サ 選択 役立 情報提供 福祉サ 向 目的
福祉サ 評価 行 い
浦 福祉サ 評価 事業所自己評価 利用者調査 実施 事業所 サ
段階 評価 結果 役所等 公共施設や 公開 ほ
評価 実施 事業所 ッ い
居宅 護等 移動支援 利用 方 ン 調査 願い
答えい い 内容 統計的 処理 前 表 出 迷惑 決
い 何卒趣 理解 協力賜 う 願い申
成 暻
浦 健康福祉部社会福祉課 担当 瀬
連絡 表 内線
事業所
回答 選択肢 ○ や 自由 記述 あ 質問 沿 回答
い 当 い質問 回答 い 次 質問 進 い
黒色 青色 鉛筆 ン 記入 い
原則 利用者 曓人 回答 い 曓人 回答 難 い場合 家族 相談
記入 家族 曓人 気持 汲 回答い い 結構
記 入 済 調 査 票 返 信 用 筒 入 成 月 日 金 投 函
い
記入 あた 願い
利用者 本人 ンケ 回答 く 方 い
あ ○ く い
サ 利用 い 方 性
男性
女性
サ 利用 い 方 代
歳未満
歳以 歳未満
歳以
歳未満
歳以 歳未満
歳以
事業所 サ 利用 い 期間 次
未満
以 未満
以 未満
以
ンケ 回答 方
本人
本人 家族 相談 回答
家族
そ 他
あ 利用 い サ 種類
身体
家事援
移動
あ 利用 い サ い
次 質問 い あ 気持 近い 選び 番号 ○ く い
利用し い 事業所 組織 運営 い
質 問
い
いえ い
いいえ
Ｑ
あ 事業所 理念や方針 い 説明
あ
⇒
Ｑ
あ 利 用 い 事 業 所 情 報 開示や第 者 評価 実施 経営内
容 明 力 い
⇒
Ｑ
職 員 護 関 専 門 的 知 識 や 技 術 サ 利 用 あ 信 頼
⇒
Ｑ
サ 選 ぶ 時 事 業 所 ン ッ や
ム 事業所 概要 十 知
⇒
Ｑ
職員 衛生や 全 心 配慮 く い
⇒
Ｑ
職 員 他 人 知 く い あ
ラ く
⇒
サ ビ 提供 手 い
質 問
い
いえ い
いいえ
Ｑ
サ 利用 前 サ 内容 い
十 説明や情報提供 あ
⇒
Ｑ
利用 サ 内容や条件 契約内容
い 十 説明 あ
⇒
Ｑ
職 員 サ 実 施 計 画 作 成 あ 考えや要望 十 聞い く
⇒
Ｑ
あ 職 員 伝え 職員 間 共 職 員 う 対 応 く
⇒
Ｑ
あ 利用 い 事業所 苦情 付窓口 や 苦 情 申 立 手 続 い 知 い
⇒
Ｑ
職員 不満や苦情 対 対応 く
⇒
Ｑ
職員 あ 考えや要望 尊 く
⇒
Ｑ
職 員 あ い や 思 い い う 言
葉や行動 気 い
⇒
サ ビ 内容 い 全員 方 た し
質 問
い
いえ い
いいえ
Ｑ
職 員 あ 話 く 聞 い 適 言 葉
く
⇒
Ｑ
職員 相談 く く
⇒
Ｑ
職 員 自 相 談 内 容 対 応 い 時
そ い 他 人 連絡
適 対応 く
⇒
Ｑ
職 員 あ 健 康 状 態 常 把握 あ
や家族 具体的 く
⇒
Ｑ
あ 混 乱 う 状 態 放 置 適
対応 く
⇒
職員 金銭や鍵 預 場合 管理や報告
く
Ｑ
□←金銭管理 鍵管理 い い場合 □
中 い
⇒
身体介助サ ビ 内容 い 身体介助サ ビ を 利用 方 た し
質 問
い
いえ い
いいえ
Ｑ
職員 あ あ 方法 移動
く
⇒
Ｑ
職員 あ あ 方法 入浴
く
⇒
Ｑ
職 員 入 浴 時 あ
い 思 いや 思 い う 配慮
く
⇒
Ｑ
職員 あ あ 方法 排泄
く
⇒
Ｑ
職 員 排 泄 時 あ
い 思 いや 思 い う 配慮
く
⇒
Ｑ
職 員 あ 個 性 や 好 尊 身 や 清 潔 保 持 支 援 行 く
⇒
家事援助サ ビ 内容 い 家事援助サ ビ を 利用 方 た し
質 問
い
いえ い
いいえ
Ｑ
職 員 あ 体 調 あ わ 食 事 提 供
く
⇒
Ｑ
家事援 あ 職員 あ 生活習慣
尊 く
⇒
Ｑ
家事援 あ 職 員 あ 主体的
家 事 う 配 慮 あ
い 援 う く
⇒
移動介助サ ビ 内容 い 移動介助サ ビ を 利用 方 た し
質 問 い
いえ い
いいえ Ｑ
職員 あ あ 方法 移動
く
⇒
サ い 意見 い 何 自由 書 く い
協力あ う い
成 度 利用者調査票 サン 児童育成クラ
浦 市福祉サ 評価 児童育成クラ 利用者調査 協力 願い
日頃 浦 福祉行 対 理解 協力 賜 誠 あ う い
浦 民 皆様 福祉サ 選択 役立 情報提供 福祉サ 向 目的
福祉サ 評価 行 い
浦 福祉サ 評価 事業所自己評価 利用者調査 実施 事業所 サ
段階 評価 結果 役所等 公共施設や 公開 ほ
評価 実施 事業所 ッ い
児童育成 利用 子 保護者 方 ン 調査 願い
答えい い 内容 統計的 処理 前 表 出 迷惑
決 い 何卒趣 理解 協力賜 う 願い申
成 暻
浦 健康福祉部社会福祉課 担当 瀬
連絡 表 内線
ンケ 回答 く 保護者 方 児童育成クラ 利用 い 子 い
あ ○ く い
調査 保護者 方 回答 願い 部 子 回答 願い 部 あ
世帯 い 複数 子 利用 い 場合 い
利用状況 回答 い
回答 選択肢 ○ や 自由 記述 あ 質問 沿 回答
い 当 い質問 回答 い 次 質問 進 い
黒色 青色 鉛筆 ン 記入 い
記 入 済 調 査 票 返 信 用 筒 入 成 月 日 金 投 函
い
記入 あた 願い
子 利用 い 児童育成クラ 調査票 児童育成クラ 以 クラ
いい
部 学校地区児童育成クラ
南 学校地区児童育成クラ
見明川 学校地区児童育成クラ
入船 学校地区児童育成クラ
入船南 学校地区児童育成クラ
舞浜 学校地区児童育成クラ
東 学校地区児童育成クラ
日 出 学校地区児童育成クラ
日 出南 学校地区児童育成クラ
明海 学校地区児童育成クラ
明海南 学校地区児童育成クラ
浦 学校地区児童育成クラ
富岡 学校地区児童育成クラ
美浜南 学校地区児童育成クラ
美浜 学校地区児童育成クラ
高洲 学校地区児童育成クラ
高洲 学校地区児童育成クラ
クラ 利用 い 子 何 生
生
生
生
生以
あ クラ 利用 く い
未満
以 未満
以 未満
以
あ ンケ 回答 く 保護者 方 子 う 関係 あ
父
母
そ 他 具体的
あ いく
歳未満
歳以 歳未満
歳以 歳未満
歳以 歳未満 歳以
子 利用 い サ い
次 質問 い あ 気持 近い 選び 番号 ○ く い
利用し い クラ 組織 運営 い
質 問
い
いえ い
いいえ
Ｑ
あ クラ 理念や方針 い 知 い
⇒
Ｑ
指 員 子 や 保 護 者 声 く 聞 い サ 映 い 思い
⇒
Ｑ
福祉サ 評価やそ 他 組
サ 向 図 い 思い
⇒
Ｑ
指 員 保 育 関 専 門 的 知 識 や 技 術
サ 利用 あ 信 頼 ⇒
Ｑ
指 員 連絡帳や 通 児
童育成クラ 子 様子 知 く ⇒
Ｑ
指 員 衛 生 や 全 心 配 慮 く い
⇒
Ｑ
指 員 子 や 保 護 者 個 人 情 報 保 護 扱 注意 払 い 思い
⇒
サ ビ 提供 手 い
質 問
い
いえ い
いいえ
Ｑ
クラ 利用 始 あ 指 員 保育
内容等 い 十 説明や情報提供 あ ⇒
Ｑ
指 員 対応 い ⇒
Ｑ
あ 利 用 い ク ラ 苦 情 付 窓 口
や 苦 情 申 立 手 続 い 知 い ⇒
Ｑ
職員 不満や苦情 対 対応 く
⇒
Ｑ
指 員 保 護 者 対 子 日 頃
様子 い 話 く 相談 く ⇒
Ｑ
指 員 あ や 子 考え や要望 尊 く
⇒
Ｑ
指 員 保護者 いや 思い い う 言葉や行動 気 い
⇒
子 発達援助 い
質 問
い
いえ い
いいえ
Ｑ
指 員 子 熱 ケ ガ
時 適 対処 く
経験 あ 方 答えく い
⇒
Ｑ
指 員 や 楽 く食 う
工夫 い
⇒
Ｑ
指 員 子 自発的 活動 う
指 い 思い
⇒
Ｑ
指 員 びや生活 通 人間関係 育 う 配慮 い 思い
⇒
Ｑ
指 員 子 人権や個性 い 認 合
い 尊 心 育 配慮 い 思い ⇒
Ｑ
指 員 女 子 男 子 いう理
由 固定的 対応 い う い 思い ⇒
Ｑ
害 あ 子 害 い子 交流
う配慮 い 思い
⇒
サ い 意見 い 何 自由 書 く い
子 回答 願い あ ○ く い
質 問
ういく いクラ や い い い
い
いえ
い く
い
ういく いクラ やや く使う
く
いえ
く
ういく いクラ い
い
いえ
く い
ういく いクラ やいや
あ クラ い う
いい い え く
え
く
いえ い
え
く
ういく いクラ い あ くわ く
わ
く
いえ
わ
く う い く い ク ラ い い
いや い あ
い
いえ
あ
ういく いクラ いい い あ い く い