東京都立大学人文学部教育心理学研究室 森 重 敏（案）
ご注意：下記の該当事項について，アソダーラインの上に記入，および所要箇所に○印 をつけて下さい。
●
1
4
5．
氏名：
bCd
学
年入 年
正和
年大昭
一学
緻 皇
梯
正和
校 大昭
学 中 学歴
●
明治
2．年齢：＿歳 3．生年月日：大正 年＿月＿日生 昭和
礁年一学年篭蚕（ag・−as生）
月入学，同校 年＿月修・卒・中退
毒門学灘焉一年月胤同校＿年＿月修・卒・中退
大学 学部 学科（ 専攻）
蒲＿年＿月鴬同学＿年＿月修卒・中退
e． 大学 学部 大学院 昭和 年＿月入学（ 専攻），
同大学院＿年＿月修・卒・中退
在学中の記録：①
・鯖⑥轡・麟 ①舗劃⑧嘉纒 i小学例／／年間L／1 曹回誉
ii中学倒／『i輔／1 脅回芒
iii高倒文裡科1鯛 L／／／
i・専門酬
・大学陣部割鯛 一／ P
t
・i大学院1
注：＊在学時の成績は全学年の10％内（A1），25％内（A），25％外（B），50％外 （C），75％外（D）とし，A．B．C…の記号で示すこと。
②課外活動（けいこごと）の有無の種類（ある者のみ記入）
i小学校時代 iii高専校時代
ii中学校時代 iv大学時代
③趣味・特技（学生時代を通じて）
a越味 b．特技 ④小，中学校時代の学科の好悪
a．好き嫌い：あり なし b．好きな学科 c．嫌いな学科 6．外国留学・出張：a．外国留学 回，留学先
b．外国出張・視察一 回，出張先
優秀児の追跡的研究 （177）
7．
8．
9．
学位取得：a，称号 b．主論文
現在の専門
およぼ研究課題
博士，昭和 年取得
b．専門科名
a．現在の主な研究題目
大学および大学院以外で研修した機関・研究等：
a．名称 b．その研修期間＿ c．研修名目
10．職歴（略歴）（○○大学○○学部教授，○○研究所○○部長，○○会社○○課長など と詳細に）：
11．現在の職業区分（該当職業へ○印を，当てはまらないときは，その他 へ記入 のこと）
Gr． i：専門的職業（弁護士，判事，大学教官，医師，薬剤師，作家，記者，芸術家，
その他＿ ）
Gr．ii：半専門的・高級職業（会社員，学校教職員，国家公務員，地方公務員丁団体公務 員，銀行員，大営業者，税理・会計・公証人，映画監督，その他 ） Gr．iii：事務的・技術的職業，小売業（商品販売，茶道教授，商業デザイナー，その 他 ）
Gr．iv：農業（農園主，その他 ） Gr．v：その他一
12．ライフワー一ク：a．確立しているb．確立していないc．いつごろ確立したか d．将来成就したい最終目標
13．現在の一般的健康：a．きわめて良好 b．良好 c．普通 d．不良 e．きわめて不良 14．結婚について：
a．既婚（結婚日時は 年＿月＿日 歳のとき）b．未婚 c．配偶者の最終学歴 d．配偶者の一般的健康 e．配偶者と…… 死別・別居・離婚・婚約取消し・再婚 f．配偶者の結婚時の年齢 歳
15．子どもについて：a．あり（ 人）b．なし
16．あなたが完成された創造的な仕事や研究について，a建築， b技術， c発明， d科 学，e芸術， f戯曲，9その他 の分野について，代表的なものを具体的に あげて下さい。
17．現在の趣味をあげて下さい。
続副剛生朝一撃業 幹業成副最終学歴麟状態睡考
第1子 第2子 第3子 第4子 第5子
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
皿i
年 月 日
1−一
＊成績はA，
B，C…で
示す。
（5参照）
18次のものに対するあなたの興味の程度を，12の線上にそれぞれ○印をつけて下さ い。（自分の興味にもっとも近い場所に印をつけること）
1）旅
非好普以 普
常
にき通上 通 行 l l
少好全だ
し
はき然め
1 2）戸外スポーツ
ヘノ）宗機
り」4 教械
5）社会活動
6）文
1
学
7）音 8）美 9）科 10）政 11）工 12）ペツ
非好普以 普 少好全だ 常 し
にき通上 通 はき然め
楽l l l r I
術 学 治 芸
ト
19．あなたの児童期におけるいちじるしい性格特徴についてあげて下さい。
a．もっとも重大な短所：
b．もっとも好ましい特長：
20．第2教室の教育効果について：
a．優秀児教育としてきわめて効果があったと思う b．優秀児教育として，一応効果 があったと思う c．優秀児教育としてあまり効果がなかったと思う d，優秀児教育 として全然効果がなかったと思う
21．上記（20）の回答の理由（なぜそう思うか）について述べて下さい。
22．第2教室時代に自由科目として「英語」を学習されたことを，教育効果の観点から みてどのように思われますか。（前間20の答え方に準じて回答下さい）その理由も。
23．第2教室時代の，もっとも楽しい思い出は何ですか。
24．幼，小，中，高専，大学の5時期のうち，もっとも楽しかった時期は何時代でした