に嵌入胎盤，穿通胎盤と癒着程度が重くなるに従い，癒着剝離が困難となり緊急子宮摘出術の必要性が 増すので癒着胎盤，ことに穿通胎盤が疑われる前置胎盤予定帝王切開には周到な準備で臨むことが勧め られる１３）．しかし，前述したようにその正確な術前診断は困難である．癒着胎盤合併を予測するうえで帝 王切開既往回数は重要である．無傷子宮での前置癒着胎盤頻度は 1〜5％ であるのに比し，帝王切開既 往回数が 1 回，2 回，3 回，4 回以上である前置胎盤患者の癒着胎盤合併率はそれぞれ，14％，23％，
35％，50％ と報告されている１４）．現時点では帝王切開既往患者が前置胎盤を合併した場合，癒着胎盤 の存在を想定して管理・分娩にあたることが重要であろう．
前置胎盤の管理
出血により早産を余儀なくされることがある．前置胎盤 88 症例の平均分娩週数は 35.3±3.6 週で あったとの報告もある１５）．また，帝王切開時の出血量は他合併症時の帝王切開に比し有意に多くその中央 値は 1,280mL，輸血は 14％ に必要であったとの報告がある１６）．事前に出血・緊急帝王切開の可能性を 告知し，準備をしておくのがよい．時間的地理的余裕がある場合には，早産児娩出に対応でき，帝王切 開時大出血に対応できる施設で管理するのが望ましい．出血があれば入院管理とする．子宮収縮抑制剤 投与は出血軽減効果がある１７）とされるが子宮頸管縫縮術の出血予防効果は否定的である１８）．出血多量の場 合，いかなる妊娠週数であれ母体救命のために帝王切開が必要である．Rh（D）陰性妊婦では，出血が 多くなった段階で抗 D グロブリン投与を考慮する．止血後の入院安静は外来管理と比較して臨床的予後 に差を認めないとする報告１９）もあるが，地域の救急体制・輸血の準備・家庭環境などを考慮して，入院管 理を続けるか否かを慎重に判断することが望ましい．
米国（1989〜1991 年と 1995〜1997 年）約 61,000 件前置胎盤単胎妊娠後方視的コホート研 究７）によれば，周産期死亡率が最も低かったのは妊娠 37 週台（0.1％）での帝王切開であり，37 週以 降では周産期死亡率が増加していた．したがって，予定帝王切開は妊娠 37 週末までに施行するのが望 ましい．胎児肺成熟が期待できる状況において中等量の出血が認められた場合２０）や，出血がない場合でも 人的施設的要因を斟酌し，正期前帝王切開が行われる場合もある．
前述したように前置胎盤帝王切開は出血多量となることが多いので，予定帝王切開においては同種血 輸血または自己血輸血の準備を整えて行い，複数の医師が立ち会うことが望ましい．止血困難な場合に は，ガーゼによる圧迫止血が有用との報告もある２１）．子宮下部をガーゼできつく圧迫し，そのまま子宮筋 層を閉じ，ガーゼ一端は腟内に誘導しておき，そのガーゼを 12 時間程後に腟から抜去する２１）．術中に出 血コントロールが困難な場合には子宮摘出も考慮する．前置胎盤の 4.5％ 症例に子宮摘出が必要であっ たとの報告もある２２）．癒着胎盤を合併していた場合，出血量は前置胎盤単独の場合よりさらに増加し止血 のための緊急子宮摘出頻度が増加する２２）２３）．緊急子宮摘出時の平均出血量は 3.300mL，分娩から子宮摘 出までの平均所要時間は 3 時間 34 分と報告２３）されているように癒着胎盤は母体生命を脅かす危険な 合併症である．したがって，癒着胎盤が予想される場合，胎盤を避けて子宮切開し児娩出後，胎盤用手 剝離を試みずに切開創を閉じ，一期的または二期的に子宮摘出を行う試みがなされている．しかし癒着 胎盤の術前確定診断法が確立していない現在，術式の事前選択には困難を伴う．また，胎盤を避けて子 宮切開し，胎盤用手剝離などの剝離操作をしなくても，子宮収縮に伴って胎盤の一部が自然剝離し，剝 離面から大出血する場合がある．術中大出血の際には，出血を減らすために内腸骨動脈の結紮・挟鉗が 有用だとする報告も散見されるが，術野の状況を考慮したうえでの術式の選択は，主治医の判断にゆだ ねられる．カテーテルによる子宮動脈バルーン閉塞術や塞栓術２４）なども提案されているが，現在のところ 有用性に関して一致した見解は得られていない．このように，前置癒着胎盤では十分準備を整えた予定 手術を行っても，出血コントロール困難例は一定頻度で存在する．したがって，前置胎盤帝王切開の最 大合併症は母体死亡ということになるが，これを術前にインフォームすべきかどうかは，医療倫理面で
も種々議論があり，当ガイドライン委員会でも，これをインフォームすべきかどうか，最終結論できな かった．
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