NSAIDs
症例 1 Answer
★初回ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ処方時には制吐剤の予防投与をしておくべきであった ＊嘔気は一時的で消失する場合がある
★嘔気が本当にｵﾋﾟｵｲﾄﾞによるものか評価する
＊血中濃度が上昇する時期に嘔気が起きるか評価する
＊便秘、高カルシウム血症、脳転移、イレウスがないか確認する
★嘔気が起きる誘引を探す
＊食事、臭気、咽頭刺激、体動による悪化があるかを確認する
★オピオイド投与と同じに制吐剤を処方するよう医師に伝える ＊標準処方：ノバミン、ｾﾚﾈｰｽ
＊食事→蠕動亢進薬、体動→抗ヒスタミン剤
症例２
便秘になってきたがどの下剤を使うか？
ｵﾋﾟｵｲﾄﾞを内服し始め、便秘になっている。
適宜、浣腸をして対応しているが、いつも便が固い。
下剤の処方依頼をすることにしたが、何を選択するか？
また、食事摂取にバラツキがある時の下剤調節は？
症例 ２
ANSWER
★ｵﾋﾟｵｲド（特にﾓﾙﾋﾈ）は便秘が多い ＊ﾓﾙﾋﾈ≒ｵｷｼｺﾄﾞﾝ＞ﾌｪﾝﾀﾆｰﾙ
★便秘のリスク評価をする
＊臥床がち、抗コリン性薬剤、もともと便秘症→予防的に使用
★腸を動かしてはいけない状態のリスク評価をする
＊腸閉塞で下剤で腹痛が生じる→医師に評価を依頼
★便秘の内容に合わせて薬剤を選択する ＊硬い→軟化剤（ｶﾏ・ﾐﾙﾏｸﾞ、ﾓﾆﾗｯｸ）
＊グル音が弱い→蠕動亢進薬（ﾗｷｿﾍﾞﾛﾝ、ﾌﾟﾙｾﾆﾄﾞ、大黄）
＊慢性の麻痺性イレウス→大建中湯
★腹部や便の性状を観察して判断する
＊腹部膨満の状態 触診や部診をしっかりとする
＊便性が硬いのか、便が下りてきていないのか原因にあわせて 薬剤、処置を検討する（溢流性の場合がある）
症例 3
定期薬を飲む前に痛くなる
定期的にｵｷｼｺﾝﾁﾝを内服している。
内服時間の
1-2
時間前に疼痛が出現し、早めに渡している症例 ３
ANSWER
★徐放性オピオイドは必ず「持続時間」のあいだ有効なのではない
★血中濃度が下がらないようにする
＊投与間隔を短くする、または、投与量を増量する
★患者の体験、認識を確認する
＊「痛くても我慢したい」「病気が進んでいるのかなぁ」
「もう少し何とかしてほしいが、先生に任せているから」など 患者価値観を理解し情報提供や説明を行う
症例 4
モルヒネが始まったが
疼痛時指示がペンタジンのままになっている
疼痛に対してﾍﾟﾝﾀｼﾞﾝ、ボルタレン使用していた。
効果がなくなってきたため、アンペック
10mg
が開始になった しかし、疼痛時の臨時指示がペンタジンのままである。症例 ４
ANSWER
★強ｵﾋﾟｵｲﾄﾞの定期投与では、臨時薬も強ｵﾋﾟｵｲﾄﾞが望ましい ＊ﾍﾟﾝﾀｼﾞﾝと強ｵﾋﾟｵｲﾄﾞは拮抗する可能性がある
＊ﾍﾟﾝﾀｼﾞﾝは連用で精神依存を形成しやすい
★臨時指示を強オピオイドにしてもらうよう医師に検討を促す
症例 5
モルヒネが始まった後 ボルタレンが中止になった
疼痛に対してﾎﾞﾙﾀﾚﾝを定期的に使用していた 効果が乏しくなり、モルヒネが開始された
ﾎﾞﾙﾀﾚﾝは中止の指示が出た
そのあとから、疼痛が強まっている
症例 ５
ANSWER
★ﾎﾞﾙﾀﾚﾝとｵﾋﾟｵｲﾄﾞの併用は相乗効果がある ＊作用機序が異なるため
（オピオイドは炎症性の疼痛にききにくい）
★
NSAID
ｓが中止になった理由を確認する（腎不全？出血？）合併症なければ、
NSAID
ｓ併用の検討を医師に依頼する★患者、家族に薬剤の併用について説明をする
「薬を変えたのに効かない！」「前の薬の方が効くのに！！」
「また、薬が増えるのか」 など不安に思っている場合がある
症例６
安静時の痛みは取れた
間欠的な痛みがあり、ねむくなってきた
疼痛に対して定期のオピオイドを増量している
疼痛は安静にしているとないが、１日に何回か強い痛みがくる 眠気がつよく、ときどきおかしなことをいう
★疼痛の原因を確認する
＊定期的なオピオイドだけでは
breakthrough pain
は緩和できない＊オピオイドの効きにくい疼痛（神経因性疼痛、骨転移痛など）かもしれない
★眠気の他の要因を確認する
＊脳転移、高カルシウム血症、肝性脳症、腎不全、電解質異常など ＊生活環境の変化や生活リズムなど
＊オピオイドが単独の理由である場合は少ない
★眠気はいいのか、ないほうがいいのか、患者･家族の価値を評価する
★眠気なしに、どれだけ鎮痛できるのか、チームで見とおしを共有する
★眠気のこない鎮痛手段を検討する
＊眠気のきにくいオピオイド（フェンタニール）へきりかえる ＊間欠痛に合わせて、短い半減期のオピオイドを使用する ＊リタリン･カフェインを使う
＊放射線、
NSAIDS
、ステロイドなど ＊マット変更、生活援助など症例 ６
ANSWER
症例 7
しびれるような痛みで痛みが減らない
疼痛に対してｵﾋﾟｵｲﾄﾞを定期使用している
眠気があり、疼痛に対して効果があまりないといっている。
疼痛は腰部、両足が痺れる
足に触れると痺れの増悪と電気が走るような痛みがある。
症例 ７
ANSWER
★しびれるような痛みは神経因性疼痛で難治性
＊ｵﾋﾟｵｲﾄﾞを増量しても眠気が増えるだけの可能性がある
★他の鎮痛手段を（難しいが）検討する ＊鎮痛補助薬、神経ﾌﾞﾛｯｸ
＊症状が緩和する因子、悪化する因子をさがす 患者自身が対処している方法を観察する 暖める･冷やす、刺激を避ける体位など
症例 8
ﾌｪﾝﾀﾆｰﾙの屯用がもたない
ﾌｪﾝﾀﾆｰﾙを持続投与している
早送りの効果が長続きせず「効くがすぐに痛くなる」と言われる
症例 ８
ANSWER
★ﾌｪﾝﾀﾆｰﾙの効果は１時間前後で長持ちしない
★ベースアップ？屯用の増量？このまま？
＊早送り
2
時間後に毎回痛くなり、眠気がなければ、持続投与量の不足なのでベースアップをする
＊早送り後効果が全くなく、眠気がなければ（「なんも変らん」）、
臨時投与量の不足なので臨時投与量を増量する ＊早送りがあってもあいだが
4-6
時間あいていれば、
breakthrough pain
なので屯用で対処する★その時だけではなく、１日通して「満足か不満か」の評価をする
血中濃度と疼痛とのイメージ
＊早送り
2
時間後に毎回痛くなり、眠気がない：持続投与量の不足なのでベースアップをする
＊早送り後効果が全くなく、眠気がない（「なんも変らん」）：
臨時投与量の不足なので臨時投与量を増量する
＊早送りがあってもあいだが
4-6
時間あいている：
breakthrough pain
なので屯用で対処する屯用 痛み
ベース
症例９
からだがぴくぴくする
モルヒネを持続的に投与し、鎮痛は良好である 意識の低下、上下肢のピクツキが出現している 家族も不安そうである
症例 ９
ANSWER
★モルヒネは腎機能が悪化すると、神経毒性のある代謝産物が 蓄積する
（ﾓﾙﾋﾈが腎機能を悪化するのではない）
★ﾋﾟｸﾂｷはミオクローヌスという
ミオクローヌス＋せん妄を神経筋過敏症候群という
★緩和手段を検討する
＊終末期でないなら、ﾓﾙﾋﾈをﾌｪﾝﾀﾆｰﾙにﾛｰﾃｰｼｮﾝする
＊家族はけいれんではないかと心配していることがあるので 状況の説明をする
＊終末期なら、向精神薬を併用する
意識低下する可能性があるので、患者・家族と相談する
症例１０
ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ変更の換算がわからない
疼痛に対してﾘﾝ酸ｺﾃﾞｲﾝ 120mg を使用してきた
内服が難しくなってきたので変更したい
症例１０ Answer
★ﾘﾝ酸ｺﾃﾞｲﾝ 120mg × 1 ／６＝ﾓﾙﾋﾈ量（経口）
ﾓﾙﾋﾈ 20mg ／日
＊座薬ｱﾝﾍﾟｯｸなら １０ｍｇ×２ （ 12 時間間隔）
＊ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟﾊﾟｯﾁなら１／３面貼布
（ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟﾊﾟｯﾁは約 60mg ／日）
＊持続注入（皮下、静脈）なら経口量の 1 ／２量 ﾓﾙﾋﾈ１０ mg を２４時間で入るように調節
★電子カルテヘルプ「症状緩和マニュアル」を見る
→ＰＣＴに連絡してください
症例１１
ｵﾋﾟｵｲﾄﾞの内服ができなくなった
ｵｷｼｺﾝﾁﾝ２０ mg を使用してきたが
嘔気、嘔吐が出現し内服できない
レスキュ−もオプソである
症例１１ Answer
★オピオイドの濃度が低下しないよう他の経路の指示を依頼する ＊一時的であれば挿肛でも可能
★ｵｷｼｺﾝﾁﾝ×１．５がモルヒネ経口量 ＝ﾓﾙﾋﾈ30mg／日
＊座薬アンペックなら 、 １0ｍｇ×3 （8時間間隔）
＊デュロテップパッチなら、 １/２面貼布
（ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟﾊﾟｯﾁ2.5ｍｇ＝モルヒネ60mg／日）
＊持続皮下・静脈投与なら、
経口量の1／２量＝ﾓﾙﾋﾈ１５mg/日
症例１２
疼痛時①がきかない
疼痛に対して臨時指示がある。
①ロピオン
0.5A
＋生食5
ｍｌ 静注②フェンタニール早送り 痛みの訴えがあり
①を使用したが軽減が乏しい
症例 １２
ANSWER
★ロピオンの効果が出るまでに
15
〜30
分。それ以上みても効果ない時、②を使用してよい
★患者･家族の認識を大切にする
E.g.,
「さっき、使ったばかりなのに．．…
」 「はやくどんどんやってくれ！」症例 1 ３
疼痛時①②を使ったがきかない
疼痛に対して屯用の指示がある。
①ロピオン
0.5A
＋生食5
ｍｌ 静注②フェンタニール早送り 痛みの訴えがあり
①を使用したが効果が乏しい
②も使用したが効果が乏しい