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退院
疼痛 等の 増強
食事摂取 量の減少
病状が変化すれば、入院した方がいいのか悩む 家族に迷惑をかけるので早めに入院した方がいいのでは
家族のために何もできない自分がつらい
ADL
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恒藤暁 (1999). 最新緩和医療学 最新医学社
主要な身体症状の出現から生存期間
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悪性腫瘍の Illness Trajectory （病の軌跡）
慢性疾患の Illness Trajectory （病の軌跡） 認知症・老衰の Illness Trajectory
疾患別の病状の経過
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意思決定のプロセスにかかわる
① 迷っていること、不安に思っていることを明確にする 根底にある感情や考え方を知る
悩んでいる、不安に思う感情を共有する
② 正確な情報を提供する
病状を正確に伝える 医師と連携する
③ 見守る
決定をまつ 相談できる相手になる
④ 決定したことを尊重する
看護師の意向に沿ったものでなくても認め肯定する
⑤ 決定しても再度迷うこともある プロセスに粘り強く支える
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訪問看護師にとって最も重要なスキル
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①話を聴く（患者から発せられる言葉や 表情などのサインをありのままに受け止 める）
②話す内容を理解する（患者の発する 言葉の内容を適切に理解する）
③対応する（患者の言っていることにつ いて十分に理解したことをもとに患者に 言葉をかける）
コミュニケーションのプロセス
参考図書
日本がん看護学会 監修
患者の感情表出を促す NURSEを用いたコミュニケーションスキル 医学書院
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① 感情の表出を促し、その内容について 批判や解釈を与えることなく傾聴する
② 患者に話をさせる
③ アイコンタクト、目や顔を見る、目線は同 じ高さを保つ
④ 患者の言うことを自分の言葉で反復す る
⑤ 聞き手が話しすぎて、説得になっていな いか、ときどき振り返る
効果的に傾聴するスキル
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訪問看護師に求められるスキル
在宅緩和 ケアができ るチームを
創る
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救急車を呼んで入院してください 在宅ケアの限界です
入院をすすめました
ということを聞くことがあります
本当に在宅ケアの限界なんでしょうか 在宅ケアのチーム力の限界
ではないでしょうか
事例検討の目的
事例を通して、がん患者に関わる専門職種が、それぞれの立場における退院支援・在宅療 養支援に関する知識を深め、がん患者と家族の向上を目指した療養生活を支援する能力を 高める。
事例検討の方法
Part1とPart2 に分けて検討する Part１ 入院から退院までの時期 Part2 退院後、症状が変化する時期
事例紹介 仮名：鈴木花子
病名：乳がん ターミナル期 55歳 女性
家族構成：5人暮らし(夫、長男28歳、長女25歳、次女20歳と同居) 夫、長男、長女日中仕事をしている。次女は大学に通っている
【これまでの経過】
200X年 右乳がんと診断（STAGEⅡb ER(－) PGR(－) HER2(＋) ）され、右乳房切除術 を施行。その後、術後補助化学療法を受けていた。4年後に、腰部の疼痛を自覚し、MRI,CT の結果、骨転移、リンパ節転移、肺転移が認められ、再度化学療法を行うが、治療効果が得 られず、新たに肝転移も出現した。主治医は、がん病変に対する治療を中止し、症状緩和中 心の治療を行っていくことを花子さんと夫に伝えた。それでも、花子さんと夫は、治療が何 かできないかと温熱療法やビタミン療法などを、がんに効果があるといわれるものは試し たいと考えていた。今回、呼吸困難が増強し（CTで両側胸水貯留あり）入院となった。入 院後、胸水穿刺、胸膜癒着術を施行し、呼吸困難は改善した。今年にはいり、右鎖骨上窩リ ンパ節腫脹、右腕～手背にかけての浮腫みが強くなり始め、食事を摂ることや洋服の着脱に 支障を感じるようになってきていた。余命は月単位が予測された。
【療養への本人の意向】
家でできるだけ過ごしたい 夫は仕事をしながら、家のこともやっている。子供たちに手伝 ってもらってもいいが、私の病気に関心がないのか聞こうとしない。家族に迷惑をかけるの で、やれるだけ自分でやりたい。やれなくなったら、入院も考えている
【家族の意向】
夫：できるだけ本人の希望に沿ってあげたいが、日中は妻が一人になるので病気が悪くなっ た時のことを考えると不安なので入院している方が安心。食事や着替えも上手くできなく
なってきている。その一方で、ここではもう治療ができないといわれたので、退院して温熱 療法やビタミン療法を受けさせたい。効果があるかもしれない治療はやりたい。子供たちに は迷惑をかけたくない。長男、長女、次女の意向は確認できていない。
【主治医の意向】
症状は安定しており、入院の継続が必要な状態ではない。がん病変に対する治療も全身状態 を考えると行える状態ではなく、今後はできるだけ家で安心して過ごせるように体制を組 む。症状が憎悪した際や最期を病院で過ごしたい希望があれば入院もできる。
【病棟看護師】
残された時間も少なく、花子さんは家に帰りたいと言っているので返してあげたい。
退院後の自宅での様子
【退院から現在までの様子】
自宅に退院をし、右腕～手背にかけての浮腫みや軽度の呼吸苦はあるが、訪問看護師やヘル パーに手伝ってもらい、家でゆっくり過ごせている。体調をみながら温熱療法やビタミン療 養を受けていた。夫は仕事をしており、子供たちも家のことを少しずつ手伝ってくれている。
徐々に食事摂取量が減り、家族は食べられるようにと栄養補助食品などを進めるようにな った。また、がんに効果のあるサプリメントを勧めるようになった。ある日、訪問すると「食 事の時間が苦痛 食べなきゃおこられる」と、涙目で語り、「いろいろ治療をしてきたけど、
それも効果がなくなってきたのかしら」ともらすようになった
「食べられないのは、食べる気がないからだ」「点滴をしてもらった方がいいんじゃない か 看護師さんに相談してみてくれ」と夫が話していた。
【本人の意向】
自分としてはゆっくり自由に過ごせる家にいたい。でも、家族の世話ができないので、申し 訳なく思う。もっと手伝ってもらわなきゃいけなくなるときは、入院した方がいいかと思っ ている。「もうビタミン療法に行くのも辛いが、夫や子供たちがやったほうがいいというの で続けている。頑張れというので、家族の前では嫌だと言えない。」
【家族の意向】
食べられれば、体力がついて動けるようになるんじゃないか、 浮腫みも食事を摂取すれ ば改善するのではないか
食べられなければ、サプリメント、栄養補助食品をとれば前のように改善するのではない か。「本人も頑張ると言っているのでビタミン療法は続けたい。入院するとビタミン療法が できなくなるので、できれば入院はしたくない。」
【主治医の意向】
右鎖骨上窩リンパ節腫脹もさらに増強している。レントゲンでは胸水も再び貯留し始め ている。必要以上の点滴は、浮腫み、胸水の増強につながり苦痛を増強させる可能性がある。
現在の病状を理解してもらい、今後の治療、療養場所も選択しなければならない。入院の希 望があれば、調整をする
【訪問看護師の意向】
本人は、体調が変化しビタミン療法など効果がないことも実感し始めている。家族とのい い時間を過ごせており、最期まで家で過ごしてもらいたい
事例検討のGoal
Part１ 入院から退院までの時期
→今後の療養場所選択における意思決定支援、療養場所の選択をどう支えるか
病状理解と情報提供～意思決定
本人、家族それぞれの病状理解の程度、正確な情報を知った上でどう決断するか 家族としての過ごし方、意思決定の仕方も考慮する
退院調整と支援
末期がんを診療できる医師と24時間対応できる訪問看護ステーションの調整 生活支援はどの程度必要かの判断と調整
Part2 退院後、症状が変化する時期
→在宅での意思決定 症状が悪化していく中でどのように治療選択を支えるか、最期をど こで過ごすか 家族をどう支えるか
今後の病状変化の予測と意思決定支援
胸水貯留による低酸素、生活動作の制限あり、どう支えるか 病状予測をしながら、変化 に伴い、情報提供し、意思決定を促す
療養場所の選択
自宅、主治医のいる一般病棟かPCU の情報提供 メリットデメリットも伝え、意思決 定を促す
家族ケア
ケアの方法を伝える