（１）○○学校保有物資・防災資機材
No. 物資・資機材名称 内 訳 保管場所等
1 2 3 4 5
（２）周辺拠点施設保有物資・防災資機材
No. 物資・資機材名称 内 訳 保管場所等
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
８ 地域の資格者等一覧表
資格・役職等 団体名・個人名 所在地 連絡先
民生委員・児童委員
（ 地区）
通訳（手話）
通訳（英語）
通訳（ ） 助産師 看護師
アマチュア無線技士
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避難所施設被害状況確認票 【様式－６】
避難所名
記入日時 年 月 日 時 分 記入者名 報告日時 年 月 日 時 分 報告者名
★の項目が「有」の場合は、危険なため敷地及び建物内に入らない。
＜建物の状況（外部）＞
確認事項 有 無 場所 その他特記事項
火災の有無★ □消防局・消防団へ連絡
□消火活動
ガス臭の有無★ □ガス会社へ連絡
建物の傾斜★
柱、壁面等の大きな亀 裂・剥離★
窓ガラスの破損
＜建物の状況（内部）＞
確認事項 有 無 場所 その他特記事項
火災の有無★ □消防局・消防団へ連絡
□消火活動
ガス臭の有無★ □ガス会社へ連絡
天井の大きな亀裂・剥離
★
柱、壁面等の大きな亀 裂・剥離★
床の破損 出入り口の破損 窓ガラスの破損
ライフライン 可 否
・水道の使用
・トイレの使用
・通信機器
電話・無線等の使用
・校内放送設備の使用 その他
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避難所施設状況報告
【様式－７】
１ 避難所名
２ 報告者名
３ 報告日時 月 日 時 分
４ 施設（避難所）の状況
施設の被害の有無 ： 有 ・ 無
避難所としての使用の可否 ： 可 ・ 否
５ 「避難所施設被害状況確認 票」【様式－６】での被害状況
６ その他施設の被害状況
７ 運営委員の参集状況
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「避難者カード」【様式－８】（表面）
記入日 平成○○年 ○月 ○日 世帯ごとに記載してください。
避難日時 平成○○年 ○月○○日○○時ごろ 居住区組
自治会名 ○○○○町内会
※自治会未加入の方は、「未加入」と記載
避難所 にいる 方に○
フリガナ 氏 名
年 齢
性 別
続 柄
備考
※要配慮者の番号と特 に配慮を要することを記載○
（代表者）
チバ イチロウ
千葉 一郎
○○歳男
・ 女
世帯主
○
チバ ハルコ千葉 春子
○○歳 男
・ 女
妻
１
チバ ジロウ
千葉 次郎
○○歳 男
・ 女
長男
○
チバ ナツコ千葉 夏子
○○歳 男
・ 女
長女
５アレルギー（小麦）
○
チバ サブロウ千葉 三郎
○歳 男
・ 女
次男
○
チバ ハナコ千葉 花子
○○歳 男
・ 女
母
３ 住 所 〒○○○－○○○○
千葉市○○区○○町○町目○番○号 電話番号 ○○○ （ ○○○○ ） ○○○○
要配慮者
※該当する方 は、備考欄に 番号を記載
1 妊産婦 2 障害者 3 要介護者 4 医療機器利用者（ ）
5 アレルギー（ ） 6 外国人（国籍 ）
※ 要配慮者とは、高齢者や障害のある方、乳幼児、妊産婦、要介護者など避難
生活に特別な配慮が必要な方を指します。
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「避難者カード」【様式－８】（裏面）
裏面の記載は、状況が落ち着いてからでかまいません。
安否確認のための情報開示
（「希望する」「希望しない」のどちらかに○をつけてください。）ホームページや報道機関などを通じた避難者情報の公
開を希望しますか？ 希望する・希望しない
親族・同居者・知人からの安否の問い合わせに対して避
難者情報の提供を希望しますか？ 希望する・希望しない
住居被害
※該当するも のに○をつけ てください。
被害なし 全壊 半壊 一部破損 床上浸水 床下浸水 不明
停電 断水 ガス停止 電話不通 その他（ ）
傷病者情報
名前と具体的な負傷・疾病の状況を記載してください。
一郎：避難中に左足を骨折
緊急度
高 ・ 中 ・ 低
収容場所
（移送先）
○○○病院
収容場所情報
（移送先住所）
千葉市○○区○○町○○番地
その他特記事項
（資格などをお持ちで協力できる方は、氏名と内容を記載してください。）夏子：看護師
＜避難所運営委員会記入欄＞
退所年月日 平成○○年 ○月 ○○日
退 所 先 ○○仮設住宅 電話
○○○（○○○○）○○○○14
「避難者カード」【様式－８】（表面）
記入日 年 月 日 世帯ごとに記載してください。
避難日時 年 月 日 時ごろ 居住区組 自治会名
避難所 にいる 方に○
フリガナ 氏 名
年 齢
性 別
続 柄
備考
※要配慮者の番号と特 に配慮を要することを記載（代表者）
歳
男
・ 女
歳
男
・ 女
歳
男
・ 女
歳
男
・ 女
歳
男
・ 女
歳
男
・ 女