1 1 関
支店コード（ 数 字 3 桁） 支店名
0 0 0 3 税 率
補 助 金 の 振 込 先 に 関 す る 情 報
補 助 金 の 振 込 先
＝
＝
!
1
普通 当座 その他（ ）
2 3
＝
＝
商工会議所 商工会 組合 ＝
商工会議所 商工会 組合 取引先の民間金融機関（銀行や信金、信組など） 取引先の公的金融機関 税理士 自治体
レジメーカー・システムベンダー 中小機構 税務署
その他団体
その他 所属していない
テレビ ラジオ 新聞 広報誌・機関誌・チラシ インターネットサイト（Youtube） インターネットサイト（NewsPicks） その他のインターネットサイト（Yahoo!、Google等） SNS 展示会・説明会
販売店（レジ販売店、家電量販店など)
■交付申請書 ２／３
6 申請書を 記入 する
項目
番号 項目 注意事項
●口座情報は正しく記入してください。記入を間違えると入金できないことがあります。
金融機関 コード
●振込先の金融機関コード（数字4桁）を記入してください。
※預金通帳に記載されている番号を記入してください。不明な場合は金融機関の ホームページや窓口でご確認ください。
金融機関名 ●振込先の金融機関名を記入してください。
支店コード
●振込先の金融機関の支店コードを記入してください。
※預金通帳に記載されている「店番号」「支店番号」を記入してください。
不明な場合は金融機関のホームページや窓口でご確認ください。
支店名 ●振込先の支店名を記入してください。
※支店名は、預金通帳に記載されている内容をそのまま記入してください。
預金種別 ●①普通 ②当座 ③その他 のうち該当するものに○印をつけてください。
③その他 の場合はカッコ内に種別を記入してください。
口座番号 ●口座番号を右詰めで記入してください。
※０から始まる場合もそのまま記入してください。
口座名義人
●カタカナで記入してください。
●濁点・半濁点は1文字として扱います。
●口座名義が枠内(３0文字)を超える場合は、名義名称の冒頭から３0文字目まで記入 してください。
※口座名義は申請者と同一者であること。
1
その他重要確認 情報
●必ずご記入ください。
※記入漏れがある場合には、確認のためご連絡いたします。
2
軽減税率対策補助金事務局
31
円【a】 (【a】×3/4)申 請 額 200,000 円【b】
上限 20万円
事 務 機 器 に 関 わ る 情 報
事 務 機 器 １ 台 目 メーカー名 ●●株式会社
購入額 400,000
事 務 機 器 ２ 台 目
製品名 ●●請求発行
メーカー名 ●●株式会社
購入額 400,000 円【c】 (【c】×3/4)申 請 額 200,000 円【d】
上限 20万円
事 務 機 器 ３ 台 目
製品名 メーカー名
円【f】
上限 20万円
製品名 メーカー名
購入額
購入額 円【e】 (【e】×3/4)申 請 額
-円【i】 (【i】×3/4)申 請 額 - 円【j】
上限 20万円
【h】
上限 20万円
事 務 機 器 ５ 台 目
製品名 メーカー名
購入額
円【g】 (【g】×3/4)申 請 額 - 円
事 務 機 器 ４ 台 目
申 請 額
(【k】×3/4) - 円【l】
上限 20万円 事 務 機 器 ６ 台 目
製品名 メーカー名
購入額 円【k】
円【n】
上限 20万円
事 務 機 器 ８ 台 目
製品名 メーカー名 事 務 機 器 ７ 台 目
製品名 メーカー名
購入額 円【m】 (【m】×3/4)申 請 額
円【p】
上限 20万円
機 器 購 入 台 数 2台【q】
購入額 円【o】 (【o】×3/4)申 請 額
- 《交付申請額を計算する上での注意事項》
・1円未満の数字は切り捨てて計算してください。
・交付申請額の計算他補助対象となる金額に誤りがある場合は、交付申請額を事務局で訂正の上で、交付決定をする場合があります。
事務局使用欄（申請者は記入不要）
2019年3月版 円【r】
上限 20万円×【q】
補助金申請額の計算
（消費税別）
補助金交付申請額
(【 b 】 + 【 d 】 + 【 f 】 + 【 h 】 + 【 j 】 ＋ 【 l 】 ＋ 【 n 】 ＋ 【 p 】 ＋ 【 r 】)
422,500
円
【s】
※上限150万円
設 置 に 要 す る 経 費 の 補 助 金 申 請 額 30,000 円 × 3/4＝ 22,500
2
3 4
5
■事務機器を 改修 した場合、以下を記入
軽減税率対策補助金 交付申請書
3/3-B
機 器 改 修 台 数 3台【t】
562,500 円【u】
上限 20万円×【t】
補助金申請額の計算
（消費税別）
補助金交付申請額 (【u】)
562,500
円
【v】
※上限150万円
事 務 機 器 の 改 修 の 補 助 金 申 請 額 750,000 円 × 3/4＝
《交付申請額を計算する上での注意事項》
・1円未満の数字は切り捨てて計算してください。
・交付申請額の計算他補助対象となる金額に誤りがある場合は、交付申請額を事務局で訂正の上で、交付決定をする場合があります。
事務局使用欄（申請者は記入不要）
2019年3月版 請求書管理システム・
事務機器改修・導入型
C-3
6 申請書を 記入 する
■交付申請書 ３／３-B
1
6 7
8
軽減税率対策補助金事務局
33
事務機器に関わる情報
●製品名：事務機器の製品名をご記入ください。
●メーカー名：事務機器のメーカー名をご記入ください。
●購入額：事務機器（1台）の購入額を消費税別の金額でご記入ください。
●【ａ～o】欄で算出した費用に3/4を掛けた金額をそれぞれ【ｂ～p】欄にご記入く ださい。
機器購入台数 ●事務機器の購入台数を【q】欄にご記入ください。
設置に要する 経費
●設置に要する経費を消費税別の金額で記入し、3/4を掛けた金額を【ｒ】欄にご記入 ください。
補助金申請額の 計算
●補助金申請額の合計額を【ｓ】欄にご記入ください。
※【ｂ】～【ｐ】の合計＋【ｒ】の金額をご記入ください。
《事務機器を改修した場合》
機器購入台数 ●事務機器の改修台数を【t】欄にご記入ください。
改修の補助金 申請額
●改修に係る補助対象経費の金額を消費税別の金額で記入し、3/4を掛けた金額を
【u】欄にご記入ください。
補助金申請額 ●【u】欄の金額を【v】欄にご記入ください。
※1事業者あたりの上限額は150万円となります。
2
3
※なお、補助率を乗じた際に発生した小数点第一位以下の数値は切り捨てるものとします。
4
5
6
7
8
C3型 指定
営業部
03-○○○○-△△△△
03-○○○○-□□□□
1,800,000 30,000
1,500,000 25,000
300,000 5,000
事務局使用欄（申請者は記入不要）
月額リース料金
(消費税抜き) 円 円 円
リース料金総額
(消費税抜き) 円 円 円
開始日 20 ●● 年 ● 月 ● 日
リース契約期間
60
ヶ月補助金相当額
300,000
円2.リース料金
補助金なしの場合 補助金ありの場合 差額
パッケージ製品名またはサービス名 ●●請求発行
<リース会社>担当者 氏名：
所属:
TEL：
FAX：
<申請者>
住所 東京都千代田区丸の内△－△
名称 有限会社複数税率商店
以下の内容に誤りなく、同意いたします。
1.パッケージ製品名またはサービス名・開始日・リース契約期間・補助金相当額 端末 太郎
住所 東京都新宿区西新宿２－▲－▲
名称 日本レジリース株式会社
軽減税率対策補助金
リ ー ス 料 金 の 算 定 根 拠 明 細 書
西暦20 ●● 年 ● 月 ● 日
<リース会社>
印
印 日 本
ﾚｼﾞﾘｰｽ 株式会社
有限会社 複数税率 商 店
■リース料金の算定根拠明細書
6 申請書を 記入 する
1
1
2
3
4
リースを利用して申請する場合
軽減税率対策補助金事務局
個人事業主の場合は、代表者印もしくは代表者の個人印を捺印してください。
記入日
●申請書を記入した日付を記入してください。
リース会社
●共同申請者となる指定リース事業者の住所と名称および担当者名と所属・
連絡先の電話番号とFAX番号を記入の上、押印をしてください。
パッケージ製品 名またはサービ ス名・開始日・
リース契約期 間・補助金相当 額
●パッケージ製品名またはサービス名とリースの開始日・リースの契約期間 および補助金相当額を記入してください。
リース料金
●補助金が交付されない場合のリース総額料金および月額料金と補助金が 交付された場合のリース総額料金および月額料金とその差額を記入して ください。
■記載の内容確認
＜申請者＞欄以外の項目は、リース事業者によって記載されますので、
申請する書類(コピー)の「リース契約書」と相違ないか、必ず確認を行ってください。
■注意事項
・補助金相当額を減額したリース料総額でリース契約を締結し、補助金の申請を行う 場合には、補助金の交付を受けた場合と受けない場合のそれぞれについて、リース料 総額及び月額リース料金を記入してください。なお、月額リース料が期間均等でない 場合には、その内訳を記入してください。
・補助金の交付が確定した段階でリース契約を変更し、受領する補助金相当額分を減額 する場合には、リース料総額のみ記入し、月額リース料金の記入は不要です。
・受領する補助金相当額について、リース料を減額する方法以外の方法で中小企業者の 資金的負担軽減を図る場合には、その方法をリース料総額欄に記入してください。
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35
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C-3型
請求書管理システム 事務機器改修・導入型
軽減税率対策補助金事務局