児童厚生二級指導員 資格申請書
ふりがな 申 請 日 西暦 年 月 日
西暦 年 月 日生 氏 名
※添付証明書と異なる場合…旧姓：
生年月日
自宅電話 － －
自宅住所
〒
都 道 府 県
勤 務 形 態
週 日間 ・ 時間 又は
月 日間 勤 務 先
運営団体
（該当するところに○印をつけてください。）
ふりがな
種 別
児童館 ・ 放課後児童ク
（学童保育）
ラブ 所属児童館・
児童クラブ名称 勤務先住所
都道 府県
市区町村 ・ 市区町村社会福祉協議会
社会福祉法人 ・ NPO法人 ・ 運営委員会 ・ その他（ ）
電 話
－ －
職 歴
年月（期間）
取得済の 関係資格
（福祉・教育関係資格）
資 格 申 請 料
１．個人会員である
（会員No． ）→ 3,000円
２．今回、個人会員に入会する → 8,000円
３．資格申請のみ → 5,000円
資格取得後は更なる自己研鑽に努め、服務規律や倫理規範を遵守します。万一、児童健全育成 に携わるものとして不適切な行為を行った場合は、この資格が剥奪されることに同意します。
署名or印
振込控 添付欄
【本書に記載される情報の取り扱いについて】一般財団法人児童健全育成推進財団は、本書に記載される個人情報を、①資格認定業務、②資 格制度に関係する資料送付等を目的として利用します。その他、情報の取り扱いに関する詳細は別途定めるプライバシーポリシーに準じます ので同意の上でご申請ください。なお、必須項目の記載がない場合は、資格認定ができない場合があります。
〒
-事務局欄
受付日 西暦 年 月 日 担当者
入金日
西暦 年 月 日 登録日
登録番号 送付日
西暦 年 月 日
￥
県児連 担当者名 印 西暦 年 月 日
印
D処理 西暦 年 月 日 入力日 西暦 年 月 日
月 日 インターネットバンキング の場合は振込日を 記入してください。
山下 陽子
ひまわり児童館
川崎市○○区○○町２－１－５ ○○マンション２０１号
○○区○○町２丁目３－４５６
2006年９月～３月 2007年４月～現在
さくら学童保育所 アルバイト ひまわり児童館 勤務
やました よう こ
じ どう かん
044 1234 5678
児童厚生二級指導員 資格申請書
ふりがな 申 請 日 西暦 年 月 日
西暦 年 月 日生 氏 名
※ 添付証明書と異なる場合…旧姓：
生年月日
自宅電話 － －
自宅住所
〒
都 道 府 県
勤 務 形 態
週 日間 ・ 時間 又は
月 日間 勤 務 先
運営団体
（該当するところに○印をつけてください。）
ふりがな
種 別
児童館 ・ 放課後児童ク
（学童保育）
ラブ 所属児童館・
児童クラブ名称 勤務先住所
都道 府県
市区町村 ・ 市区町村社会福祉協議会
社会福祉法人 ・ NPO法人 ・ 運営委員会 ・ その他（ ）
電 話
－ －
職 歴
年月（期間）
取得済の 関係資格
（福祉・教育関係資格）
資 格 申 請 料
１．個人会員である
（会員No． ）→ 3,000円
２．今回、個人会員に入会する → 8,000円 ３．資格申請のみ → 5,000円
資格取得後は更なる自己研鑽に努め、服務規律や倫理規範を遵守します。万一、児童健全育成 に携わるものとして不適切な行為を行った場合は、この資格が剥奪されることに同意します。
署名or印
振込控 添付欄
〒
-事務局欄
受付日 西暦 年 月 日 担当者
入金日
西暦 年 月 日 登録日
登録番号 送付日
西暦 年 月 日
￥
県児連 担当者名 印 西暦 年 月 日
印
D処理 西暦 年 月 日 入力日 西暦 年 月 日
月 日 インターネットバンキング の場合は振込日を 記入してください。
（様式１）※切り取りまたはコピー使用可
児童厚生一級指導員 資格申請書
ふりがな 申 請 日
氏 名
※ 添付証明書と異なる場合…旧姓：
生年月日
自宅電話 － －
自宅住所
〒
都 道 府 県
勤 務 形 態 ふりがな
種 別
勤務先住所
〒
都道 府県
電 話
－ －
職 歴
年月（期間）
取得済の 関係資格
（福祉・教育関係資格）
中堅研修 修了年度 年度（認定試験合格通知の添付が必要です）
児童館 ・ 放課後児童ク
（学童保育）
ラブ 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日生
-週 日間 ・ 時間 月 日間
所属児童館・
児童クラブ名称
-資 格 申 請 料
１．個人会員である
２級取得済 → 4,000円 ２級取得なし → 7,000円
（会員No． ）
２．今回、個人会員に入会する ３．資格申請のみ
資格取得後は更なる自己研鑽に努め、服務規律や倫理規範を遵守します。万一、児童健全育成 に携わるものとして不適切な行為を行った場合は、この資格が剥奪されることに同意します。
署名or印
２級取得済 → 9,000円
２級取得済 → 6,000円 ２級取得なし → 9,000円
２級取得なし → 12,000円
事務局欄
受付日 西暦 年 月 日 担当者
入金日
西暦 年 月 日 登録日
登録番号 送付日
西暦 年 月 日
￥
西暦 年 月 日
印
D処理 西暦 年 月 日
西暦 年 月 日
入力日
振込控 添付欄
月 日 インターネットバンキング の場合は振込日を 記入してください。
勤 務 先 運営団体
（該当するところに○印をつけてください。）
市区町村 ・ 市区町村社会福祉協議会
社会福祉法人 ・ NPO法人 ・ 運営委員会 ・ その他（ ）
又は
児 童 厚 生 員 資 格 届
一般財団法人 児童健全育成推進財団
理 事 長 殿
氏 名
印児童厚生員資格の登録について、以下の通り届け出ます。
登録氏名
認 定 証 発 行 日
年 月 日発行
資格 二級 ・ 一級 ・ 一級特別 ・ 指導士 届出内容 １, 登 録 変 更 ２, 登 録 抹 消
登録番号 認定番号
１，登録変更内容
（変更が生じた事項のみ記入）新 氏 名
〒 住 所
新自宅
電 話 番 号
住 所 名 称
電 話 番 号
（ ） －
〒
新勤務先
（ ） －
そ の 他 の 変 更
２，登録抹消
抹消する理由
登 録 変 更 登 録 抹 消
上 記 の 変 更 理 由
（ ふ り が な ）
（ ふ り が な ）
西暦 年 月 日
※いずれかに○印
都 道 府 県 都 道 府 県
（様式 5）※切り取りまたはコピー使用可 ※児童厚生員養成校での資格取得者は使用できません。
証明書類等発行願
一般財団法人 児童健全育成推進財団
理 事 長 殿
氏 名
印１． 研修（体系科目）修了証明書 （育成財団主催研修会修了証明に限る）
…
1通1,000円…
A欄とB欄を記入 ２． 資格認定証・認定カード（現任者研修での取得に限る ）………
1通1,000円…
A欄とC欄を記入 ※児童厚生員養成校での資格取得者はこの書類は使用できません。３． 個 人 会 員 カ ー ド
………
1通 500円…
A欄のみ記入※育成財団主催研修会 に限る