VISAGE score VIsual pursuit: 追視がある
Norepinephrin 0. 2γ 以下で平均血圧 ≧ 65mmHg
Weaning の方法
ICP亢進や鎮静剤減量が落ち着いた後SBTの適応の有無評価 SBTはPEEP 0 でPS 6～8 cmH2Oの条件とした
SBTは朝にトライしSBT失敗であれば呼吸器を元の設定に戻して また日々適応を検討
Weaning 成功
RR ≦ 35 回 /min, SpO
2≧ 90 %, 臨床的な呼吸不全の兆候なし
HR ＜ 120 回 /min, BP 変動 ＜ 20%
90 ＜ sBP ＜ 200 mmHg
意識変容なし、不穏状態なし
Primary Outcome
Secondary outcome
ICU 滞在中の再挿管または NIV 装着
呼吸器再装着の条件
SpO
2≧ 90 % 保つため O
2投与≧ 9L/min
呼吸数 ≧ 35 回 /min, または呼吸補助筋使用 呼吸停止や心停止
PaCO
2≧ 50 mmHg, pH ＜ 7.35 HR ＜ 120 回 /min, BP 変動 ＜ 20%
90 ＜ sBP ＜ 200 mmHg
48時間以内の抜管の失敗、6ヵ月後の神経予後
Results
Results
観察期間のICU入室患者は 2422人
うちGCS ≦ 12かつ神経障害のために挿管されたのが 353人 除外基準を使用して 213人を除外し
対象患者は 140人
このうち 97人が抜管成功、43人が抜管失敗
GCS 3でも抜管成功した患者もいた
抜管成功群は平均年齢が56歳、性別は男性が64 % GCSは8 抜管失敗群では58歳、性別は男性が78 %、GCSは6
その他原疾患や併存疾患に2群間で差異みられず
SBTが成功した日における2群の特徴に差はなし
抜管失敗の原因としては気道分泌物
上気道狭窄、無気肺、誤嚥、肺炎、心原性 の順であった。
抜管失敗群の方がICU死亡は多くICU滞在期間 挿管日数も有意に長い
在院日数は2群で有意な差はなし。
ICU退出時点、6ヵ月時点での神経予後は 抜管成功群の方が有意に良好
単変量解析の結果
単変量解析の結果
FOUR, GCS, CRS-Rから推定される脳幹機能、覚醒度は 抜管の失敗と関連がある。
呼吸数やRSBI、体重、心拍数では抜管について識別能は低い模様
咳嗽、咽頭反射、嚥下反射など上気道評価は 抜管の失敗と密接な関連
5. 対象を認識
4. 対象の場所を認識 3. 追視
2. 固定
1. 閉眼反射 0. 反応なし
多変量解析の結果
多変量解析の結果
CRS-RにおけるVisualの項目 咽頭反射、嚥下反射、咳嗽が
多変量解析の結果関連ありと判明
オッズ比にあわせてscoringを作成
合計14点で、scoreが高い方が機能は良好
抜管成功患者のうち上気道評価 (咳、咽頭反射、嚥下反射)
の各項目数を満たす人数の割合
抜管成功・失敗患者における 上気道評価の各項目のうち 抜管成功した人数の割合
1～9点までは抜管失敗率は60%以上 10点以上では10
Cut off 9点とすると
抜管失敗予測する上で 感度84%, 特異度 75%
PPV 89%, NPV 66%
抜管失敗予測 score の ROC 曲線
AUROC curve = 0.82
今研究での抜管の失敗率は31%
意識障害患者における失敗率とほぼ同じ
一般的なICUにおける抜管の失敗率は10～20%程度であることを 考えるとこの値は高いが、抜管の失敗の基準の取り方や
対象となる患者群が異なる
気切はSBT継続困難な場合以外は行わなかった。
先に出した研究と同様にGCSが低い患者においても抜管成功者 は存在
FOUR scoreはICUで挿管されている患者の脳幹反射、呼吸機能 非言語的な意識の表出を評価するために開発されたが、
今回の研究では抜管の失敗との関連有意ではなかった
CRS-Rは植物状態、MCS、閉じ込め症候群、抑うつ状態など
の鑑別に用いられる。合計点は抜管の失敗と有意な関連は なかったが、Visualの項目については有意な関連があった。
Motorに関してはいずれのscoringでも抜管の失敗と 有意な関連はみられなかった。
咳嗽や嚥下により上気道の分泌物を除去する能力は
抜管を成功させる上で重要であるが、意識障害の原疾患 である脳障害によって障害される機能である
咳、嚥下反射、咽頭反射のそれぞれについては
大規模な研究はなされていないものの、それぞれについて 研究はされており抜管の失敗を予測する上で重要である ことを裏付ける結果となった
Limitation
1. 少数施設の観察研究であり外的妥当性について検討する必要 2. 嚥下反射はfiberやビデオ内視鏡などを使って評価しておらず
感度が低い可能性
3. 咳はCPFを測定したわけではなく、自発的に出たり吸引時のもの をカウント
4. 肺炎発生率が70%にも及んだ
5. 医師による患者評価のタイミングはそれぞれに任されていた
6. NIVは上気道に問題のある患者においては不適切だった可能性
本日の内容
Ø 一般的な人工呼吸器離脱の手順 (weaning protocol) SAT, SBT とは
Ø 一般的な抜管
Ø 意識障害患者の抜管 part 1(2014 年時点 ) Ø 意識障害患者の抜管 part 2(2017 年版 ) Ø 結論
復習
結論
どちらの論文でもGCS:V 1としてしまっているため、
チューブがなければ話せそうな人も
GCSを過小評価してしまっている可能性がある
臨床的に抜管するか悩むのはどちらかといえば70歳以上の 高齢者であることが多い。
40歳未満であれば少なくとも1回は抜管トライという話は出るだろう
GCS 8を超えていれば抜管トライ自体しないという研究が多いのは
8未満の患者においてガイドライン上では抜管を推奨してないからか
GCS 3でも抜管トライしているのは驚きだが、この論文がいくつかの
病院で抜管トライする根拠となっているのかもしれない