日 常 生 活 家 庭 生 活 に つ い て
社 会 参 加
・ 対 人 関 係 等 に つ い て
み出し 買い物 金銭管理
日誰と過 すことが多いか 食事回数
調理 掃除 洗濯
１ 食／日 食／日 ３ 食／日 ４ その他 食／日
資料 ― ６
三島市版 介護予防アセスメントマニュアル
利用者本人の意向を踏まえつつ サービス対象者を決定する基本チェックリストの該当項目や利用者基 本情報・アセスメントシートの記載内容等に沿って 利用するサービスや参加する活動を判断 高齢者 の心身の状況等に応 た多彩なサービスの利用及び活動への参加につなげ 介護予防を推進
＊実際の判断に当たって 基準を参考にしつつ 利用者の多様な状況に即して判断を行う
資料 ― ７
分類 対象者判断基準 想定されるサービス ・ 活動の例
以 のい れかに該当
ア．項目１ ・ ・ ３ ・ ３ ・ ４ のい れかで ３ があること
イ．項目 ４ が 以上で あること 訪問介護 介護予防訪問介護相当 訪問型サービス A・ B
項目１・ ・ ３・ ３・ ４ 全 項目 のう ち 項目以上が 以上で ある
通所介護 介護予防通所介護相当
以 の項目に該当
ア．利用者が単 身 で あること 又 同 居の家族等に 障害・ 疾病その他やむを 得 い理由 があって 家事の実施が困難 で あること 利用者基本情報 り
イ．項目６～１ のう ちの 項目以上が ３ 以上で あること
訪問型サービス A・ B 以 の項目に該当
ア．上段アと同様
イ．項目 ～４のう ち１項目以上が 以 上で あり かつ 項目６・ １ が ３ 以上で あること
一人暮らし高齢者等給食サービス 事業
以 の項目に該当 ア．上段アと同様
イ．項目 ～４のう ち１項目以上が 以 上で あり かつ 項目９が ３ 以上で ある こと
ふれあいさわやか回収
項目１ ・ １３・ １４のう ちの 項目以上が 以上で ある
地域の通いの場
地域の各種活動 ボランテ ア ・ 就労・ 老人クラブ 等
地域の通いの場
地域の各種活動 ボランテ ア ・ 就労・ 老人クラブ 等
受診勧奨の必要性判断 専門相談 窓口 紹介 項目１１が ３ 以上
以 の6 項目のう ち 項目以上に該当 地域の通いの場
項目１ ・ ・ ～３ が 以上で ある 地域の各種活動 ボランテ ア ・ 就労・ 老人クラブ 等
認 知 症 予 防 の 必 要 性 が 高 い
三 島 市 版 介 護 予 防 ア セ ス メ ン ト シ ー ト 等 の 記 載 に 基 く 判 断
身 体 介 護 の 必 要 性 が 高 い
機 能 訓 練 の 必 要 性 が 高 い
家 事 援 助 の 必 要 性 が 高 い
閉 こ も り 予 防 の 必 要 性 が 高 い
う つ 予 防 の 必 要 性 が 高 い
項目１６・ １ のう ち 項目以上が で あ る
訪問介護 介護予防訪問介護相当 通所介護 介護予防通所介護相当
*事業対象者 全 項目の合計が 0点以上又 ３ がある場合 申請・許可に り週 回の利用を可能と す る。 支援１を除く
例外的な介護予防訪問介護相当サービス利用申請書
申 請 日 年 月 日 三島市長寿介護課長あて
申 請 者 事業所名 氏 名
以下の利用者 介護予防訪問介護相当サービス 以下 現行相当サービス の利用が 必要と考えますの ケアプ ン サービス担当者会議の記録を添えて申請します
被 保 険 者 番 号
氏 名
住 所
生 年 月 日 年
月
日 年 齢
才
基本チェックリスト実施日
年 月 日 現行相当サービス事業者名
現 行 相 当 サ ー ビ ス の 利 用 が 必 要 な 理 由
現行相当サービス利用予定期間
年 月 日 ～ 年 月 日
※２年以内とし ケアプ ン サービス担当者会議の記録と合わせてく さい
※地域包括支援センターまた 委託を 受けた居宅介護支援事業所の職員