三島市介護予防ケアマネジメントマニュアル 2017227 radF7EB6

介護予防

日常生活支援総合事業

三島市介護予防

ケアマネジメントマニュアル

成２９年

月

改訂版

三島市

長寿介護課

地域包括支援センター三島

北

地区地域包括支援センター

錦田地区地域包括支援センター

目

次

第 章 介護予防 日常生活支援総合事業

総合事業と 介護予防 日常生活支援総合事業ガイ イン 抜粋

２ 三島市の総合事業

２ 第２章 介護予防ケアマネジメント

介護予防ケアマネジメントの考え方 厚生労働省 介護予防 日常生活支援総合事業 における介護予防ケアマネジメントの実施について 抜粋

２ 介護予防ケアマネジメントと介護予防支援

介護予防ケアマネジメントの実施主体

６ 介護予防ケアマネジメントの類型

第 章 相談受付 ケアマネジメントに るサービス利用の流

９ 総合事業サービスの対象者の要件

９ ２ 相談 介護予防ケアマネジメントま の流

９ 基本チェックリストの実施

介護予防ケアマネジメント届け出

認定資料開示

６ 三島市版介護予防アセスメントシートの活用

介護予防ケアプ ン作成

サービス担当者会議 ニタリン 評価

９ 介護予防ケアマネジメントにおける書類の提出

10 事業対象者の有効期間と認定有効期間の延長

11 介護予防ケアマネジメント契約手続き 利用者 居宅介護予防支援事業所

第 章 給付管理

利用限度額管理

２ 請求 委託料支払い

第 章 注意事項

９ 受給者異動

９ ２ 訪問型サービスＡについて

２ 住所地特例

２ その他

２ 第６章 資料 Ｑ＆Ａ集 等

1

第

章

介護予防

日常生活支援総合事業

総合事業と

介護予防 日常生活支援総合事業ガイ イン 抜粋

介護保険法 成９年法 第123 号 以下 法 という 第115 条の45 第 項に規定 する介護予防 日常生活支援総合事業 以下 総合事業 という 介護保険制度 の市

が行う地域支援事業の一つ 市 が中心となって 地域の実情に応 て 住民

等の多様な主体が参画し 多様なサービスを充実することに 地域の支え合いの体制 く を推逭し 要支援者等に対する効果的 つ効率的な支援等を可能とすることを目指 す の ある

要支援者等について 掃除や い物な の生活行 以下 ＩＡ Ｌ という の

一部が難しくなっているが 排せつ 食事摂 な の身の回 の生活行 以下 Ａ Ｌ という 自立している人が多い この うな要支援者等の状態を踏まえると 支援す る側とさ る側という画一的な関係性 なく 地域とのつなが を維持しなが 有す る能力に応 た柔軟な支援を受けていくこと 自立意欲の向 につな ていくことが期 待さ る

そのた 要支援者等の多様な生活支援ニー について 従来予防給付として提供さ ていた全国一 の介護予防訪問介護及び介護予防通所介護 以下 介護予防訪問介護等 という を 市 の実施する総合事業に移行し 要支援者自身の能力を最大限活 し つつ 訪問型サービスや通所型サービス 生活支援サービスを地域住民等 多様な主体が 担い手とな 総合的に提供可能な仕組 に見直す の ある

2

２

三島市の総合事業

三島市として 予防給付 のサービスを 滑に移行するとと に 地域全体 多様 な主体に るサービス提供を推逭していくた の環境整備を同時に逭 ていく必要がある た 成２９年度において 現行相当サービスを中心に 和した基準に るサービス 住民主体に る支援を加え 開始していくこととする

訪問型サービスの類型として 訪問介護 介護予防訪問介護相当 訪問型サー

ビスＡ 和した基準に るサービス 訪問型サービス 住民主体に る支援 の

つのメニューを実施していく

通所型サービスの類型として 当面の間 通所介護 介護予防通所介護相当 の 実施していく

従来の一次予防事業について 一般介護予防事業として 続するが 次予防事業 特 定高齢者事業 について 後 総合事業の中 再 成していく予定 ある

図２ 三島市の総合事業メニュー

3

訪問型サービスの類型

訪問介護 介護予防訪問介護相当

訪問型サービスＡ 和した基準に るサービス

訪問型サービス 住民主体に る支援

表 訪問型サービスの類型

表２ 訪問型サービスの単価設定

メニュー名 単 価

訪問介護 介護予防訪問 介護相当

月額報酬

週1回1,168単位 週2回2,335単位 週3回3,704単位 (1単位10.21 )

事業対象者 要支援1：週2回ま 要支援2：週3回ま

※注 一定の条件を満たし 必要性があると 断さ る事業対象者につい

て 要支援2の人と同回数利用が可能

※注 身体介護が入 ない場合 あって 一定の条件を満たし 必要がある

と 断さ る事業対象者 要支援 ２の人について 利用が可能

訪問型 サービスＡ

( 回 と単価)

有資格者:225単位(1年限定 介護福祉士 介護職員初任者研修等修了者)

研修修了者:186単位(1単位10.21 )

事業対象者 要支援1：週1回ま 要支援2：週2回ま

※注２ 一定の条件を満たし 必要性があると 断さ る事業対象者につい

て 要支援2の人と同回数利用が可能

訪問型 サービス

( 回 と単価)

シル ー人 センター 社会福祉協議会

事業対象者 要支援 要支援２： 利用料1時間 300 月4時間ま

※注 ２ 一定の条件

三島市版アセスメントシート 資料６ に該当した事業対象者のう 介護予防ケアマ

ネジメント サービス担当者会議に 必要と認 た人

要支援 の人について この条件 適応しない

※注 一定の条件

認知症 精神疾患等がある人や退院直後な 状態の変化が想定さ る人な 専門職

に るサービスが必要な事業対象者 要支援 ２の人お び健康や身体の状況 居住

環境や世帯状況な の理由に 週２回の生活援助が必要な要支援 の人のう 介

4

記の人が利用する場合 三島市に申請書 資料 － を提出

＜訪問介護 介護予防訪問介護相当 と訪問型サービスＡの使い分け＞ 訪問型サービスＡ 生活支援サービスの が必要な人の利用を想定

訪問介護 介護予防訪問介護相当 身体介護が必要な人 認知症 精神疾患等があ る人や退院直後な 状態の変化が想定さ る人な の専門職に るサービスが必要な 人を想定

訪問介護 介護予防訪問介護相当 と訪問型サービスＡの を利用する 市が

作成する三島市版介護予防アセスメントシートを活用した介護予防ケアマネジメントに おいて決定

身体介護 生活援助の両方が必要な人 訪問介護 介護予防訪問介護相当 を利用

２

通所型サービスの類型

通所介護 介護予防通所介護相当

表 通所型サービスの類型

表 通所型サービスの単価設定

メニュー名 単 価

通所介護

介護予防通所介護 相当

※月額報酬

事業対象者 要支援1(週1回程度):1,647単位 要支援2(週2回程度):3,377単位(1単位10.14 )

※注 一定の条件を満たし 週２回程度の必要性があると 断さ

る事業対象者について 要支援2の人と同単位の算定が可能

※注 一定の条件

三島市版介護予防アセスメントシートに該当した事業対象者のう 介護予防ケアマネ

ジメント サービス担当者会議に 必要と認 た人

事業対象者が要支援２の人と同単位の算定をする場合 三島市に申請書 資料 －２ を提出

5

第２章

介護予防ケアマネジメント

介護予防ケアマネジメントの考え方

厚生労働省 介護予防 日常生活支援総

合事業における介護予防ケアマネジメントの実施について 抜粋

介護予防 日常生活支援総合事業 以下 総合事業 という における介護予防ケア マネジメント 第 号介護予防支援事業 以下 介護予防ケアマネジメント という

介護予防の目的 ある 高齢者が要介護状態になることを きる限 防 遅 せる 要支援 要介護状態になって その悪化を きる限 防 た に 高齢者自身が地域 における自立した日常生活を送 る う支援する の あ 従来 のケアマネジメン トのプロセスに基 く の ある

地域において 高齢者が健康を維持し 改善可能な場合 適 な支援を受けて改善に向 い し 療や介護 生活支援等を必要とする状況になって 住 慣 た地域 暮 し その生活の質を維持 向 させるた に 高齢者一人一人が自分の健康増逭や介護 予防についての意識を持 自 必要な情報にアクセスするとと に 介護予防 健康の 維持 増逭に向けた 組を行うことが重要となる

総合事業において 高齢者自身が 地域 何 の役割を果たせる活動を 続するこ

とに 結果として介護予防につながるという視点 利用者の生活 の何 の困

とに対して 単にそ を補うサービスを当て るの なく 利用者の自立支援に 資する う 心身機能の改善 け なく 地域の中 生きがいや役割を持って生活 き

る うな居場所に通い続けるな 心身機能 活動 参加 に ンス くアプロ

ーチしていくことが重要 ある

この うなこと 総合事業における介護予防ケアマネジメントについて 適 な

アセスメントの実施に 利用者の状況を踏まえた目標を設定し 利用者本人がそ を 理解した その達成のた に必要なサービスを主体的に利用して 目標の達成に 組 いける う 体的に介護予防 生活支援サービス事業等の利用について検討し ケアプ ンを作成していくこととなる

２

介護予防ケアマネジメントと介護予防支援

訪問介護 通所介護以外の介護保険サービスを利用する場合 引き続き要支援認定を 受けたうえ 現行 お 介護予防支援 に 予防給付に るサービス提供を受ける

予防給付に るサービスと同時に総合事業を利用する場合にあって 介護予防支援 の中 総合事業に るサービスを位置 けることとなる

6 表 介護予防ケアマネジメントと介護予防支援

マネジメント種別 介護予防ケアマネジメント 介護予防支援

サービス種別 総合事業 予防給付

サービス内容 訪問介護 現行相当

訪問型サービスＡ 訪問型サービス 通所介護 現行相当

介護予防通所リ ビリテーション 介護予防訪問入浴介護

介護予防訪問リ ビリテーション 介護予防訪問看護

介護予防居宅療養管理指 介護予防福祉用 貸

特定介護予防福祉用 購入費支給 介護予防住宅改修費支給

介護予防短期入所生活介護 介護予防短期入所療養介護 介護予防特定施設入居者生活介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防認知症対応型共同生活介護

認定有効期間開始がH29.3.31以前 の要支援認定者

介護予防訪問介護 介護予防通所介護

※予防給付サービスに総合事業サービスを含 場合 介護予防支援の実施となる

介護予防ケアマネジメントの実施主体

従来の介護予防支援と同様 利用者本人が居住する住所地の地域包括支援センターにお いて実施する

介護予防ケアマネジメント 地域包括支援センターに配置さ ている 職種 保健師等 社会福祉士 主任介護支援専門員 のほ 介護支援専門員等の指定介護予防支援業務を 行っている職員に 実施することが き こ の職員が相互に協働しなが 行う の

ある

し し 包括的支援事業全体の 滑な実施を考えた 地域包括支援センターが業務 の一部を指定居宅介護支援事業所に委託し 当該事業所の介護支援専門員に って実施す ること 可能 ある た しケアマネジメントＣにあたって 地域包括支援センターが 実施し 委託 行わない のとする

7

基本報酬 初回加算 地域単価

ケ ア マ ネ メ ン ト A 430 300 10.21

ケ ア マ ネ メ ン ト B 200 300 10.21

ケ ア マ ネ メ ン ト C 200 300 10.21 単 位

ていないが 居宅介護予防支援及び居宅介護支援に支 のない うにさ たい

介護予防ケアマネジメントの類型

介護予防ケアマネジメントのプロセスについて 利用者の状況や 基本チェックリス トの結果 本人の希望するサービス等を踏まえて 従来 の原則的なケアマネジメント

のプロセスに沿った 型例として以下の うな類型を想定している 利用者の状況

に応 て実施する のとする

(1)

ケアマネジメントＡ

原則的な介護予防ケアマネジメント

地域包括支援センターが 現行の予防給付に対する介護予防支援と同様に アセスメン ト 課 分析 に ってケアプ ン原案を作成し サービス担当者会議を経て決定する

利用者との面接に る ニタリン について 少なくと 月に 回行い 利用者の

状況に応 てサービスの変更 行うことが可能な体制をとっておく

(2)

ケアマネジメント

簡略化した介護予防ケアマネジメント

アセスメント 課 分析 ケアプ ン原案作成ま ケアマネジメントＡ 原則

的な介護予防ケアマネジメント と同様に実施しつつ サービス担当者会議を省略したケ アプ ンの作成と 間隔をあけて必要に応 て ニタリン 時期を設定し 評価及びケア プ ンの変更等を行う簡略化した介護予防ケアマネジメントを実施する

(3)

ケアマネジメントＣ

初回の

の介護予防ケアマネジメント

ケアマネジメントの結果 利用者本人が自身の状況 目標の達成等を確認し 住民主体 のサービス等を利用する場合に実施する

初回の 簡略化した介護予防ケアマネジメントのプロセスを実施し ケアマネジメン

トの結果 本人の生活の目標 維持 改善す き課 その課 の解決への 体的

対策 目標を達成するた の 組 等を記載 を利用者に説明し理解を得た 利用

者自身のセルフマネジメントに って 住民主体の支援の利用等を 続する その後 地域包括支援センターに る ニタリン 行わない 利用者の状態の悪化や 利用者

の相談があった場合に 地域包括支援センターに る再アセスメント 介護予防ケアマ ネジメント等に移行する

表６ ケアマネジメントの類型と単価

8

表 体的な介護予防ケアマネジメントの類型の考え方

※ ケアマネジメント類型について Ａ Ｃの 番 優先する 例え ケアマネジメ

ント に 訪問型サービスＡ けを利用していた人が 新たに通所介護 現行相当 を利 用する場合 ケアマネジメントＡを実施することとな サービス担当者会議を実施する必 要がある

ケアマネ メント プロセス

ケアマネ メント 類型

ケアマネ メント 内容・報酬

サービス開始月 翌月以降

　 サービス担当者会議 ○ 必要時

　 訪問介護　 ニタリング等 ― 毎月状況確認・３か月 と訪問６ヶ月評価

ケ アマ ネ メ ン ト

A 現行相当 ケアプラン報酬 基本報酬A＋初回加算 月々基本報酬 現行相当 サービス担当者会議 ○ 必要時

通所介護　 ニタリング等 ―

毎月状況確認・３か月 と訪問６ヶ月評価 運動器加算がある場合 ３か月 と評価

現行相当 ケアプラン報酬 基本報酬A＋初回加算 月々基本報酬

　 サービス担当者会議 ― 必要時

ケ アマ ネ メ ン ト

B 訪問型サービスA ニタリング等 ― 毎月実績確認・6か月毎に訪問６ヶ月評価 ケアプラン報酬 基本報酬B＋初回加算 月々基本報酬

　 サービス担当者会議 × ×

　 訪問型サービスB ニタリング等 × ×

　 ケアプラン報酬 基本報酬C＋初回加算 初回のみ報酬

サービス担当者会議 × ×

ニタリング等 × ×

ケ アマ ネ メ ン ト

C ケアプラン報酬 基本報酬C＋初回加算 初回のみ報酬 と指定申請書 サービス担当者会議 × ×

短期生活援助 ニタリング等 × ×

ケアプラン報酬 基本報酬C＋初回加算 初回のみ報酬

サービス担当者会議 ○　廃棄物対策課と初回面接 ×

ふれあいさわやか回収 ニタリング等 × ×

ケアプラン報酬 基本報酬C＋初回加算 初回のみ報酬 　原則的

ケアマネ メント

簡略化した ケアマネ メント

初回のみの ケアマネ メント

利用サービス

総

合

事

業

サ

ー

ビ

ス

高

齢

者

福

祉

サ ー

ビ

ス

9

第

章

相談受付

ケアマネジメントに

るサービス利用の 流

総合事業サービスの対象者の要件

総合事業サービスの対象者 第 号被保険者 ６ 歳以 のう 要支援者及び基本 チェックリスト該当者となる

た し 基本チェックリスト該当者の総合事業利用にあたって 三島市版介護予防ア セスメントシートを活用したうえ 介護予防ケアマネジメントに基 いて利用することと なる

第２号被保険者 ６ 歳未満 の人 要支援 ２の認定を受けている人の 総合事 業の利用 可能となる

２

相談

介護予防ケアマネジメントま

の流

(1)

新規申請の場合

三島市において 主治 意見書に る 療情報及び認定審査に る意見等に基 く適 なサービスを位置 けることが きる う 新規申請について 一部例外を除き 基本 的に認定申請につな る

新規申請に 非該当となった場合 基本チェックリストに該当し 介護予防ケア

マネジメントに 必要と認 た場合 総合事業を利用することが きる た し

要支援 軽度の人ま 対象にすること 想定していない 三島市版介護予防アセスメン トシートを活用したうえ 基本チェックリストに当たる項目について 再度確認し 適

なサービスの利用について検討さ る のとする

(2)

更新申請の場合

既にケアマネジャーがいる場合 ケアマネジャーが利用中のサービス内容を要支援者 とと に確認する 総合事業のサービスの 利用の場合 基本チェックリストの基準に該

当してい 更新申請の必要 ない 対象者の 出において 資料 三島市 ー

ージ ンロー 可能 を活用して い 総合事業のサービスの を利用する場合

基本チェックリストを実施し 基準に該当する 確認する 基準に該当した場合 三島 市版介護予防アセスメントシートを活用し 総合事業サービスの種類や回数についてアセ スメントを実施する

利用者に希望するサービスを聞き るとと に 総合事業の目的や内容 手続き等につ

いて説明する 説明内容について を参照

利用者が予防給付や介護給付に るサービスを利用している場合や 明 に要介護認 定が必要な場合 要介護認定申請の案内を行う

10

(3)

総合事業の説明

総合事業に関する高齢者の相談先として 新規申請対象者の場合 三島市長寿介護課 地域包括支援センター 居宅介護支援事業所が想定さ る

更新申請対象者な 既に担当ケアマネジャーがいる場合 対象者の意向や状態等を 把握したうえ 対象者に目的 内容 手続き等について十分な説明を行う 説明内容に ついて 下記を参照にさ たい

＜総合事業の説明＞

認定申請を省略して基本チェックリストを用いて事業対象者とし 迅速なサービスの 利用が可能 あること

事業対象者となった後や 総合事業のサービス利用開始後 必要な時 認定申請が可能 あること

心身の状況に応 市が定 る多様なサービスの利用が可能となること

介護予防ケアマネジメントに る自立支援に向けたサービスを利用すること 要支 援状態等 の自立の 逭や重度化予防の推逭を図る事業 あること

本人が目標を立て その達成に向けてサービスを利用しなが 一定期間 組 う

え 目標達成の後 自立へ向けた次のステップに移っていくこと

基本チェックリストの実施

基本チェックリストの様式について 三島市の様式 資料２ を使用し 三島市 管

轄の地域包括支援センター 本人にそ 部 つ提出する 三島市が配 する 部複

写の様式を活用するほ 三島市 ー ージ ンロー して使用すること 可能

基本チェックリストの実施にあたって 資料 の 基本チェックリストについての考 え方 を基本とする

介護予防ケアマネジメントの届け出

介護予防サービス計画作成若しく 介護予防ケアマネジメントを実施する事業所等が決 ま 次第 資料 の 介護予防サービス計画作成 介護予防ケアマネジメント依頼届出書

三島市 ー ージ ンロー 可能 に介護保険被保険者証と基本チェックリス

トを添え 速や に三島市に届け出する

また 地域包括支援センターまた 介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援 事業所を変更する時 変更年月日を記入のうえ 三島市に届け出する

住所地特例対象者 施設の住所地の市 の窓口に提出する

11

表 居宅の届け出の時期

認定資料開示

認定資料の開示 ま お 居宅の届け出の実施後に開示依頼が可能となる 開示

依頼書 資料 成２９年 月 日 変更 を使用する 非該当及び変更申請が認

な った場合 こ ま と同様 本人また 家族以外の開示 きない

６

三島市版介護予防アセスメントシートの活用

介護予防ケアマネジメントにおいて 利用者の自宅に訪問して本人との面接に る聴 き 等を通 て行う その際 三島市 定 た 三島市版介護予防アセスメントシート

資料６ を活用し 資料 のマニュアルを参考に総合事業サービスの内容と量について 検討する アセスメントシートについて 三島市が配 する 部複写の様式を活用する

ほ 三島市 ー ージ ンロー して使用すること 可能

介護予防ケアプ

ン作成

(1)

ケアプ

ンの書式

介護予防ケアマネジメントにおいて使用する様式 ケアマネジメントＡ ケアマネジ メント について 現行の介護予防支援業務における関連の様式 資料９ を活用する 記 入例 資料 を参考に 利用者に対して 出した課 を 寧に説明し 利用者及び家族 の同意を得る

また ケアマネジメントＣにおけるケアマネジメント結果の様式として 項目を簡略

介護保険係 総合事業担当係

要介護 ↓ 要支援

○ ×

ケアマ ネ メント実施機関が居宅介護支援事業所から地域包括支援セン ターに変更に るため。

要支援 ↓ 要支援

× × ケアマ ネ メント実施機関に変更が いため。

要介護 ↓ 事業対象者

× ○

要支援 ↓ 事業対象者

× ○

事業対象者 ↓ 要介護

○ ×

ケアマ ネ メント実施機関が地域包括支援センターから居宅介護支援事業 所に変更に るため。

事業対象者 ↓ 要支援

○ × 介護予防ケアマ ネ メントから介護予防支援に移行するため。 提出先

理由 区分

基本チェックリス トと介護予防ケアマ ネ メント依頼届出書の提出に り 事 業対象者として 登録されるため。

12

化した 介護予防サービス 支援計画書 (資料 )を活用する

(2)

ケアプ

ン作成

の注意点

介護予防ケアマネジメントについて 並行して認定申請をしている場合 想定さ

る その場合 基本チェックリストの結果が事業対象者の基準に該当す 介護予

防ケアマネジメントを経て迅速にサービス事業のサービスを利用することが きる

その後 要介護 以 の認定がなさ た場合に 介護給付の利用を開始するま

の間 サービス事業に るサービスの利用を 続することが きる なお 要介護認 定のいわゆる暫定ケアプ ンに る介護給付サービスを利用している場合 並行して サービス事業を利用すること きない

認定申請とサービス事業の利用を並行して受け付け 要介護認定を受けた後 同月の 途中 総合事業サービス 介護給付サービスの利用に変更した場合 同月 の時点 居宅介護支援を行っている事業者が 居宅介護支援費を請求することが きる 限度 額管理の必要なサービスの利用について 認定結果に基 いて 月 の時点 ケアマ ネジメントを行っている居宅介護支援事業者が 地域包括支援センター等と連絡をと 給付管理を行う

総合事業サービスの利用について ケアプ ンの自己作成に基 く利用 想定して いない 予防給付において自己作成している者が 加えて総合事業サービスを利用する 場合 地域包括支援センターに る介護予防支援につな ことが必要 ある

介護予防ケアマネジメントにおいて 利用者及びその家族の秘密が第三者に漏 ることのない う 必要な措置を講 る

介護予防ケアマネジメント 自立支援に資する のとして行う の ある この支 援の一つとして 総合事業のサービス利用者について 地域ケア会議の検討ケースとし て選定し 多職種連携に る介護予防ケアマネジメント支援 積極的に逭 ていくこと が望ましい

介護予防ケアマネジメントの実施に当たって 地域包括支援センターに加え 利用 者本人 家族 総合事業サービスの実施運営主体 地域 活動する住民主体の支援者 含 て 関わる者全てが総合事業における介護予防の考えを共有する必要がある

その中 特に ケアマネジメントＣ そのプロセスの一部を本人や家族 主な

利用先と想定さ る地域介護予防活動支援事業や 型サービスを運営する住民主体が 担うことにな 利用者のセルフマネジメントを側面 支援する一員として 地域包 括支援センター職員等専門職とと に ケアマネジメント結果等が共有さ ていること が必要 ある

13

サービス担当者会議

ニタリン

評価

サービス担当者会議 ニタリン 評価の実施や時期について 表 を基本とし 利用者の意向 踏まえなが 目標の設定や達成に向けた 組 に合わせ 実施間隔等 を検討し ケアプ ンを作成する

サービス担当者会議について ケアマネジメントＡ において実施する ケアマネ ジメント において サービス担当者会議を省略する場合 想定しているが ケアプ ンの変更を行った時 利用者 サービス実施者と その内容を共有することが必要 あ る

９

介護予防ケアマネジメントにおける書類の提出

介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業所のケアマネジャー 利用者 基本情報 介護予防サービス 支援計画表 ケアプ ン 基本チェックリスト 三島市 版介護予防アセスメントシートを担当の地域包括支援センターに提出する 地域包括支援 センター ケアプ ンに確認印を し 必要に応 て意見欄に利用者へのコメントを記載 する

また 表 に記載する評価期間を参考に 介護予防支援と同様 評価表 資料９ を提 出し 地域包括支援センターに る確認を得る

10

事業対象者の有効期間と認定有効期間の延長

(1)

事業対象者の有効期間

事業対象者に 有効期間の設定 ない 適 なアセスメントの結果 利用者の状況を踏 まえた介護予防ケアマネジメントに 総合事業サービスを利用することが きる

(2)

新規

支援新規含

申請の場合

原則6ヶ月 た し 12ヶ月ま 延長可能

(3)

更新申請の場合

要介護

⇒

要介護：原則12ヶ月

前回介護度との差２段 以 原則12ヶ月

前回介護度との差 段 以内状態安定な 24ヶ月延長可能

要支援

⇔

要介護：原則12ヶ月 24ヶ月ま 延長可能

前回介護度との差２段 以 原則12ヶ月

要支援

⇒

要支援：原則12ヶ月 24ヶ月ま 延長可能

14

表９ 認定有効期間の延長 成29年4月1日以降

新 規 申 請 (支援新規含 ) ２ヶ月

更 新 申 請

要介護 → 要介護 変更 段 以内 ２ ヶ月 要介護 → 要介護 変更２段 以 ２ヶ月

要支援 → 要介護 変更 段 以内 ２ ヶ月 要支援 → 要介護 変更２段 以 ２ヶ月

要介護 → 要支援 変更 段 以内 ２ ヶ月 要介護 → 要支援 変更２段 以 ２ヶ月

要支援 → 要支援 ２ ヶ月 区 分 変 更 ２ヶ月

全 て 要介護 安定 ６ヶ月

表 認定有効期間の新 対象表

11

介護予防ケアマネジメント契約手続き

利用者 居宅介護予防支援事業所

(1)

利用者との契約

担当ケアマネジャーが決まった 管轄の地域包括支援センターが利用者との契約を 行う 介護予防ケアマネジメントと介護予防支援の に 対応 きる契約内容とし 事業対象者また 有効期間開始日が 成２９年 月 日以降の要支援者 総合事業サービ スを利用する人 と新規契約又 変更契約を 時行う

(2)

居宅介護予防支援事業所

との契約

介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業所と地域包括支援センター 年 度当初あるい 新規に受託する時点 委託契約を締結する 介護予防ケアマネジメントと

介護予防支援の に 対応 きる契約内容とする

　更新申請 　更新申請

・要介護⇒要介護１　状態像：認知症　　　　　　　　4か月 ・要介護⇒要介護１　状態像：認知症　　　　　　8か月

変更 段階以内 変更 段階以内

・要支援⇒要介護 変更 段階以内 　　　　　　　　4か月 ・要支援⇒要介護 変更 段階以内 　　　　　　か月

　　要支援 ⇒要介護 　　　　　 要支援 ⇒要介護

・要介護⇒要支援 変更 段階以内 　　　　　　　　　4か月 ・要介護⇒要支援 変更 段階以内 　　　　　　　　か月

　　要介護 ⇒要支援 　　　　　　 要介護 ⇒要支援 　

・要支援⇒要支援　　　　　　4か月 ・要支援⇒要支援　　　　　　か月

15

第

4

章

給付管理

利用限度額管理

総合事業の 指定事業者のサービス を利用する場合 給付管理を行うた 給付管 理票の作成が必要

表 給付管理の対象となるサービス

区分 総合事業 予防給付

種別 訪問型サービス

訪問介護 訪問型サービスA

介護予防訪問介護

通所型サービス 通所介護 介護予防通所介護

対象者 更 新 申 請 に 認 定 有 効 期 間 が 成

29年4月1日以降の要支援認定者 又 成29 年4 月1日以降に認定 申請を行った要支援認定者 新規 新規申請において 原則として現行 お 全員が認定審査を受ける 非該 当となったがチェックリストに該当し た人 総合事業の利用可能

現在の認定有効期間の終

了日ま 認定有効期間

の開始日が 成 29 年 3 月31日ま の要支援者 更 新 認 定 又 変 更 認 定

区分変更後 総合

事業を利用する

提供者 総合事業サービス指定事業者 現行の指定事業者

基準 訪問介護 通所介護 現行と同様 現行

単価 訪問介護 通所介護 現行と同様 現行

サービスコー 資料 参照 現行

利用者負担 現行と同様 現行

限度額管理 現行と同様 現行

事業者への支払方法 現行と同様 現行

表 ２ 支給限度額 利用者負担

要介護度等の区分 支給限度額 備考 利用者負担

事業対象者 ， 単位 要支援 と同様

原則1割

一定以 所得者 2割

要支援 ， 単位 現在と同様

要支援２ ， 単位 現在と同様

２ 給付制限について

16

表 訪問型サービスの単価設定

メニュー名 単価

訪問介護 月額包括報酬

週1回1,168単位 週2回2,335単位 週3回3,704単位 事業対象者 要支援 ：週2回ま

要支援２：週3回ま

1単位10.21

訪問型サービスA

1回あた の単価

有資格者：225単位

1年限定：介護福祉士 介護職員初任者研修修了者 研修修了者：186単位

事業対象者 要支援 ：週1回ま 要支援２：週2回ま 単位10.21

表 通所型サービスの単価設定

メニュー名 単価

通所介護 月額包括報酬

事業対象者 要支援 ：週1回1,647単位 要支援２：週2回3,377単位

単位10.14

初回加算

初回加算の算定について 基本的に 指定居宅介護支援 指定介護予防支援におけ る基準に準 る

新規に介護予防ケアマネジメントを実施する場合

契約の有無に関わ 介護予防ケアマネジメントの実施が終了して２ 月以 経過 た後に 介護予防ケアマネジメントを実施する場合を含

要介護者が要支援あるい 事業対象者とな 介護予防ケアマネジメントを実施する 場合

予防給付を受けていた者が 要支援の認定有効期間の満了の翌月 サービス事業 対象者として総合事業のサービス利用に移行するとき 初回加算の算定を行うこと

きない

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算の対象 ある場合

17 予防給付と合わせた限度額管理

総合事業対象者のサービス利用限度額 要支援 と同様とする

限度額管理対象外の事業について

訪問型サービスB 高齢者福祉サービス等 限度額対象外となる

２

請求

委託料支払い

介護予防支援費及び介護予防ケアマネジメント費の請求

要支援者 総合事業対象者における利用サービス とに提出するパターンが異なる 資 料 3 介 護予 防 日 常生 活支 援総 合事 業に おけ る請 求明 細 書 と給 付管 理票 の提 出パ ター ンを 参照

利用しているサービスに合わせて 介護予防支援費又 介護予防ケアマネジメント費 を請求する

２ 事業所のサービス提供に対する請求

総合事業に移行した人 有効期間が 成29年4月1日以降の更新申請者 及び 基本 チ ェ ック リス トに って 事 業対 象者 とな っ た 人 総 合 事 業 の 請 求コ ー を 利 用 し て

A1 A2 A3 A5 A6 給付管理を行う 資料

成27年3月31日ま に の指定を受けた事業所…訪問型サービス なし A1

…通所型サービス なし A5

成27年4月1日以降に の指定を受けた事業所 …訪問型サービス 独自 A2

…通所型サービス 独自 A6

訪問型サービスＡ … A3

注意：訪問型サービスＡ Ａ 受給者 帳の負担割合を参照しないこと 利用 者の負担割合に応 て 使用するサービスコー を変える必要がある

委託先支援事業所の地域包括支援センターへの提出について

委託先支援事業所 サービス提供月の翌月 5日頃ま に委託元の地域包括支援セン ターに給付管理票を提出する 成29年度 総合事業への移行時期 あ 総合事業移 行前の人と移行後の人がいるた 給付管理事務連絡票 分けて提出 資料 ２

総合事業移行前の人 給付管理事務連絡票 へ変更等の理由がある場合に記載し サービス利用票及び別表と給付管理票を提出する

例：総合事業に移行した人 認定有効期間開始日が 成29年4月1日以降 支援 の認定

のある人の場合に通所介護と予防訪問看護を利用していたとする この場合 介護予防支援費

を請求する 予防訪問看護の利用が無 った月 総合事業の の利用となるた 介護予防

18

総合事業移行後の人 予防給付及び介護予防 生活支援サービス給付管理事務連絡 票 に全員分記載し サービス利用票及び別表 給付管理票を提出する

その他

委託先への介護予防ケアマネジメント費支払いについて

介護予防ケアマネジメント費 介護予防支援費と同様に 静岡 国保連合会

直接 委託先居宅介護支援事業所に支払わ る

外他特例 外居宅介護支援事業所について

外他特例及び 外居宅介護支援事業所について 静岡 国保連合会 の直接

支払が きないた 静岡 国保連合会 地域包括支援センターに支払わ 地域

19

第

5

章

注意事項

受給者異動

成29年4月1日以降における予防給付 総合事業への 替え

有効期間の開始日が 成29年4月1日以降の人の 総合事業に移行する

成29年度中に認定有効期間が終了となる要支援者 有効期間終了ま 引き 続き予防給付 対応する

成29年3月31日ま に新規申請及び区分変更申請して要支援認定となった場合 有効期間終了ま 予防給付 対応する

の人 要支援認定を更新する際 に該当することにな 総合事業に移行する

成30年4月1日ま にす ての要支援者が 総合事業へ移行する

２ 要支援者に変更申請を行う場合 認定結果が出るま の間に総合事業を利用して

いて認定結果が要介護の時 総合事業利用分について 事業費 支給さ 自己

負担となる た し 総合事業利用前に基本チェックリスト該当者となっている場合

事業 支給さ ること 変更申請する場合 基本チェックリストの該当の

有無を確認しておく必要がある

介護予防 日常生活支援総合事業 新しい総合事業 説明会 三島市

成28年10月13日 国保連合会資料 P2 参照

事業対象者が認定申請し その結果が要介護認定となる場合が想定さ る

暫定プ ンの中 総合事業サービスと介護給付サービスが併用さ ていると 総合事

業対象者として 扱う 要介護者として 扱う の 断が必要とな 総合事業

サービス 介護給付サービスい が全額自己負担となるた 暫定 のサービス

利用において サービスの組 合わせを確認する

介護予防 日常生活支援総合事業 新しい総合事業 説明会 三島市

成28年10月13日 国保連合会資料 P3 参照

月額包括報酬の日割 請求に る適用について

総合事業において 訪問型サービス なし 独自 通所型サービス なし 独自 利用者との契約開始が月途中の事由となっている

介護予防 日常生活支援総合事業 新しい総合事業 説明会 三島市

成28年10月13日 国保連合会資料 P52 参照

月途中の変更申請について

成29年度中に変更申請を行い認定結果が要支援となった場合 申請日 総合事業に

移行する 例：支援 ⇔支援２

20

２

訪問型サービス

A

について

総合事業移行前に予防訪問介護 家事援助の を利用さ ていた人 総合事業に移 行すると 認知症や退院直後等の特別な理由がない場合 訪問型サービスAに変更になる 総合事業移行前の介護予防訪問介護事業所が訪問型サービスAを実施しない場合 あるた

事業所の変更の可能性がある

訪問型サービスAの の利用となった場合 ケアマネジメントB 基本報酬が２ 単位 となる

住所地特例

住所地特例者に限 住所地の指定を受けた地域密着型サービスを利用し 住所地 の地域支援事業 総合事業 を利用 きることとする た し 有料老人 ー 特 定施設入居者生活介護の指定を受けていない賃貸借のサービス付き高齢者向け住宅 において 成27年4月以降に入居した人に限る

その他

生活保護受給者 公費給付率 ％

総合事業のサービス 予防給付と同様に生活保護法における介護扶助の対象となる 生活保護法第15条の２

福祉総務課の担当者と情報を共有し 現行同様に利用票及び別表のある場合 担当 者に提出する

65歳未満の生活保護受給者について 要支援 ２の認定相当となった場合に限 総合事業の利用が可能となる

２ 総合事業の給付管理 自己作成 きない

三島市外の介護予防訪問 通所介護を利用している人について

事業所の なし指定の有効期間 成 30 年3 月 31 日ま あるた 成 30 年度に 三島市外の なし指定の事業所の事業を 続して利用するに 事業所が 三島市 の総合事業の指定の更新を受けている必要がある

また なし指定とな ない事業所に ついて 成２９年度 三島市の指定

が必要になること ケアマネジャー 指定の有無を事業所等に確認しておく

総合事業に係る なし指定の有効期間について

総合事業に係る なし指定について 効力が 成27年4月1日 生 その有効期間

について 第６期事業計画期間における経過措置として 原則 成27年4月1日 成

21

要支援者が三島市外の介護予防通所介護を利用していて更新申請等に 要介護と なった場合 地域密着型通所介護事業所 三島市の指定が必要 あるた 指定がな いと利用 きない

資料の ンロー について

介護予防 日常生活支援総合事業 新しい総合事業 説明会 三島市 成28年10月13日

22

第６章

資料

Ｑ＆Ａ集

等

資料－

要支援

２の認定を受けている皆さまへ

資料－２

三島市基本チェックリスト

資料－

基本チェックリストについての考え方

資料－

介護予防サービス計画作成

介護予防ケアマネジメント依頼

変更

届出書

資料－

介護保険関係書類開示依頼書

資料－６

三島市版介護予防アセスメントシート

資料－

三島市版介護予防アセスメントマニュアル

資料－

－

例外的な介護予防訪問介護相当サービス利用申請書

資料－

－２

介護予防

生活支援サービス事業対象者のサービス利用回数増加申請書

資料－９

ケアプ

ン様式

利用者基本情報

評価表

計画表

資料－

10

介護予防サービス

支援計画表

記入例

資料－

11

介護予防サービス

支援計画表

ケアマネジメントＣ

資料－

12

給付管理事務連絡票

資料－

13

介 護予 防

日 常生 活 支 援 総 合事 業 に お ける 請 求 明 細 書と 給 付 管 理票 の 提 出 パ ター ン

資料－

14

介護予防

日常生活支援総合事業におけるサービス種類 の考え方について

サービス コー

表

資料－

15

Ｑ＆Ａ集

要支援１・

の認定を受けている皆様へ

成29年4月 介護予防サービスの 組 が変わりました

～ 訪問介護 ヘ パー事業） と 通所介護 イサービス） が三島市の事業になります

あなたの利用している

する）サービスをケアマネ

ャーと一緒に確認しまし

う

★介護保険証の認定有効期間の開始日が

成

29

年

4

月

1

日以降になる人

新しい制度になります

★新しい制度に変わっても

引き続き必要なサービスを利用することが

きます

□

訪問看護

□

通所リハビリ

ーション

イケア）

□

訪問リハビリ

ーション

□

福祉用具の貸与

ンタ

）

□

短期入所生活介護・療養介護

ショートス

イ）

□

その他

）

記のサービス

介護保険サービス ま お

記のサービス 新しくなった

総合事業サービス 三島市が行う

介 護 保 険 サ ー ビ ス の を利用する場合

介 護 保 険 サ ー ビ ス と 総 合 事 業 サービス両方を利用する場合

総 合 事 業 サ ー ビ ス の を 利用する場合

介護予防支援

介護予防ケアマネジメント

現在のサービスの

続が必要な人

更新申請を行ってく

さい

介護保険の更新申請 必要ありませ

基本チェックリストに該当する人 ケアマネ

ャ ー に よ る ア セ ス メ ン ト に よ り サ ー ビ ス 利

用 が き ま す 自 立 に 向 け て り 組 ま し

う

□

訪問型サービス

介護予防訪問介護：ヘ

パー）

□

通所型サービス

介護予防通所介護：

イサービス）

□

一人暮

し高齢者等

給食サービス

□

その他

）

市提出用

記入日

住所

性別

　　　　　　　年　　　　月　　　　日 男　　・　　女

　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　

( )/20

～ のうち

0以上 判定

0. い . いいえ

□

17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか . い 0. いいえ

0. いいえ 今日が何月何日かわから い時がありますか . い

18

□

22 ここ 週間 これまで楽し でやれたことが楽しめ く った . い 0. いいえ

23 ここ 週間 以前 楽にできていたことが今で おっくうに感 られる . い 0. いいえ

24 ここ 週間 自分が役に立つ人間 と思え い . い 0. いいえ

25 ここ 週間 わけも く疲れた う 感 がする . い 0. いいえ

( )/5

2/5

以上

21 ここ 週間 毎日の生活に充実感が い . い 0. いいえ

□

19 自分で電話番号を調べて 電話をかけることをしていますか 0. い

□

14 お茶や汁物等でむせることがありますか . い

ふりが

氏名

生年月日

( )/5

3/5

以上

( )/2

2/2

( )/3

2/3

以上

( )/2

№ 6 該当

( )/3

1/3

以上

該当する項目 にチェック

No. 質問項目 回答

20

16 週に１回以上 外出していますか 0. い

. いいえ 0. い . いいえ

6 階段や手すりや壁をつたわら に昇っていますか 0. い . いいえ

0. いいえ

15 口の渇きが気に りますか . い 0. いいえ

身長 ㎝ 体重 ㎏ ( BMI ＝

13 半年前に比べて固いものが食べにくく りましたか . い 0. いいえ

7 椅子に座った状態から何もつかまら に立ち上がっていますか 0. い

周りの人から いつも同 事を聞く の物忘れがあると言われますか . い 0. いいえ . いいえ

3 預貯金の出し入れをしていますか

. いいえ

□

栄 養 ₁₂

□

8

10 転倒に対する不安 大きいですか . い 0. いいえ

１ 分位続けて歩いていますか 0. い . いいえ

9 この１年間に転 こと ありますか . い 0. いいえ

11 ６ヶ月間で ～３㎏以上の体重の減少 ありましたか . い 0. いいえ

注 BMI=体重(㎏ ÷身長(ｍ ÷身長(ｍ が 8. 未満の場合に該当とする

　介護保険事業の適 運営に活用するため 基本チェックリストを地域包括支援センター及び居宅介護支援事業所へ提供すること 　に同意します。

　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　　氏名　　　　　　印

　　　　　　 ※自筆の場合 押印不要

三島市基本チェックリスト

暮 ら し

運 動

歯 ・ 口

外 出

物 忘 れ

こ こ

1 バスや電車で１人で外出していますか 0. い . いいえ

□

4 友人の家を訪 ていますか 0. い . いいえ

5 家族や友人の相談にのっていますか

2 日用品の買い物をしていますか 0. い . いいえ

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネ メント依頼 変更）届出書

区 分 新規 ・ 変更

被 保 険 者 氏 名 被 保 険 者 番 号

フリガナ

生 年 月 日 性 別

年 月 日 男 ・ 女

介護予防サービス計画の作成を依頼 変更）する介護予防支援事業者

介護予防ケアマネ メントを依頼 変更）する地域包括支援センター

介護予防支援事業所名 地域包括支援センター名

介護予防支援事業所の所在地 地域包括支援センターの所在地

〒

電話番号 ( )

介護予防支援又 介護予防ケアマネ メントを受 する居宅介護支援事業者

※居宅介護支援事業者が介護予防支援又 介護予防ケアマネ メントを受 する場合の 記入してく さい

居宅介護支援事業所名 居宅介護支援事業所の所在地 〒

電話番号 ( )

介護予防支援事業所若しく 地域包括支援センター又 居宅介護支援事業所を変更する場合の理由等

※変更する場合の 記入してく さい

変更年月日

成 年 月 日付）

三島市長 様

記の介護予防支援事業者 地域包括支援センター）に介護予防サービス計画の作成又 介護予防ケアマネ

メントを依頼することを届け出します

成 年 月 日

被保険者

住 所

氏 名

電話番号 ( )

確認欄

□ 被保険者資格 □ 届出の重複

□ 介護予防支援事業者事業所 地域包括支援センター）番号

注意）１ この届出書 介護予防サービス計画の作成又 介護予防ケアマネ メントを依頼する事業所等が

決まり次第速や に三島市へ提出してく さい

介護予防サービス計画の作成若しく 介護予防ケアマネ メントを依頼する介護予防支援事業所

地域包括支援センター）又 介護予防支援若しく 介護予防ケアマネ メントを受 する居宅介

護支援事業所を変更するとき 変更年月日を記入のうえ 必 三島市へ届け出てく さい

届け出のない場合 サービスに係る費用を一 全額負担していた くことがあります

住所地特例の対象施設に入居中の場合 その施設の住所地の市 村の窓口へ提出してく さい

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

特記・課題等

特記・課題等

特記・課題等 １ できる　　　 つかまれば可能　　３ でき い

三島市版介護予防アセスメントシート　　　　

氏名 (イスからの 立ち上がり

何かにつかまら に歩く ｍ

足立ち 秒

日用品を買う店まで

１ できる　　　 つかまれば可能　　３ でき い

１ できる　　　 つかまれば可能　　３ でき い

運 動 ・ 移 動 に つ い て

特記・課題等

病院等に行くとき

１ いける 手段 　　　 　 誰かに頼む　３ いけ い

１ いける 手段 　　　 　 誰かに頼む　３ いけ い

１ できる　 行ってい いが能力 ある　３ 一部できる　４ でき い １ できる　 行ってい いが能力 ある　３ 一部できる　４ でき い

１ できる　 行ってい いが能力 ある　３ 一部できる　４ でき い

特記・課題等 １ 受けている　　 受けてい い

１ できる　 行ってい いが能力 ある　３ 一部できる　４ でき い

１ できる　 行ってい いが能力 ある　３ 一部できる　４ でき い １ できる　 行ってい いが能力 ある　３ 一部できる　４ でき い

１ 家族・友人等　　 ほと 一人で過 す

１ 　　　　回／週　　 ほと 外出し い

１ 　　　　回／週　　 ほと い

その他医師からの注意

年１回の健康診査の受診

１ 気にしている　　 気に ら く った

１ い　　　　　　　 情緒が不安定に ることがある

１ い　　　　　　　 一人に ることが不安である

１ い　　　 運動制限をされている

１ い　　　 注意をうけている

電気機器類の操作ができる

悪徳商法への注意 火の始末 心配ですか 一人で浴槽をまた

口腔機能の状況

歯の手入れ 義歯を含む

会話がまとまら い

物忘れが気に る

１ 頻度 　　　　　回／日・週・月 　　 方法 　　　　　　

１ いいえ　　　 い

１ いいえ　　　 い

１ できる　　　 迷う　　　３ 難しい

１ 心配 い　　 心配している　　３ 消し忘れの経験あり

１ 注意している　 注意してい い　３ 被害経験あり １ できる　　　 何とかできる　　　３ でき い

１ 硬いものが食べにくい　 くむせる　３ 口が渇く　４ 義歯があわ い 服薬管理の状況

一人で洗身

外出する頻度 通院以外

親戚・友人と会う・連絡を る頻度

身の回りの乱れ・汚れへの配慮

情緒が不安定に ることの有無

一人きりに ることへの不安

医師からの運動制限

１ できる　　　 何とかできる　　　３ でき い

１ い　　 まあ い　　３ 普通　　４ あまり く い　　 く い

１ く眠れる　　 眠れ いことがある 睡眠薬服用　　有　　・　　無

１ 指示通り飲める　　 指示があれば飲める　　３ でき い 現在の健康状態

睡眠の状態 健

康 管 理 に つ い て

物 忘 れ 等 に つ い て

18

外出手段

4

日 常 生 活

家 庭 生 活 に つ い て

社 会 参 加 ・ 対 人 関 係 等 に つ い て

み出し

買い物 金銭管理

日誰と過 すことが多いか 食事回数

調理 掃除

洗濯

１ 食／日　　 食／日　　３ 食／日　４ その他 　　　　食／日

三島市版

介護予防アセスメントマニュアル

利用者本人の意向を踏まえつつ サービス対象者を決定する基本チェックリストの該当項目や利用者基

本情報・アセスメントシートの記載内容等に沿って 利用するサービスや参加する活動を判断 高齢者

の心身の状況等に応 た多彩なサービスの利用及び活動への参加につなげ 介護予防を推進

＊実際の判断に当たって 基準を参考にしつつ 利用者の多様な状況に即して判断を行う

資料

―

７

分類 対象者判断基準 想定されるサービス ・ 活動の例 以 のい れかに該当

ア．項目１ ・ ・ ３ ・ ３ ・ ４ のい れかで ３ があること

イ．項目 ４ が 以上で あること 訪問介護 介護予防訪問介護相当 訪問型サービス A・ B

項目１・ ・ ３・ ３・ ４ 全 項目 のう ち 項目以上が 以上で ある

通所介護 介護予防通所介護相当

以 の項目に該当

ア．利用者が単 身 で あること 又 同 居の家族等に 障害・ 疾病その他やむを 得 い理由 があって 家事の実施が困難 で あること 利用者基本情報 り

イ．項目６～１ のう ちの 項目以上が ３ 以上で あること

訪問型サービス A・ B 以 の項目に該当

ア．上段アと同様

イ．項目 ～４のう ち１項目以上が 以 上で あり かつ 項目６・ １ が ３ 以上で あること

一人暮らし高齢者等給食サービス 事業

以 の項目に該当 ア．上段アと同様

イ．項目 ～４のう ち１項目以上が 以 上で あり かつ 項目９が ３ 以上で ある こと

ふれあいさわやか回収

項目１ ・ １３・ １４のう ちの 項目以上が 以上で ある

地域の通いの場

地域の各種活動 ボランテ ア ・ 就労・ 老人クラブ

等

地域の通いの場

地域の各種活動 ボランテ ア ・ 就労・ 老人クラブ

等

受診勧奨の必要性判断

専門相談 窓口 紹介

項目１１が ３ 以上

以 の6 項目のう ち 項目以上に該当 地域の通いの場

項目１ ・ ・ ～３ が 以上で ある 地域の各種活動 ボランテ ア ・ 就労・ 老人クラブ 等

認 知 症 予 防 の 必 要 性 が 高 い

三 島 市 版 介 護 予 防 ア セ ス メ ン ト シ ー ト 等 の 記 載 に 基

く 判 断

身 体 介 護 の 必 要 性 が 高 い

機 能 訓 練 の 必 要 性 が 高 い

家 事 援 助 の 必 要 性 が 高 い

閉 こ も り 予 防 の 必 要 性 が 高 い

う つ 予 防 の 必 要 性 が 高 い

項目１６・ １ のう ち 項目以上が で あ る

訪問介護 介護予防訪問介護相当 通所介護 介護予防通所介護相当

例外的な介護予防訪問介護相当サービス利用申請書

申

請

日

年

月

日

三島市長寿介護課長あて

申

請

者

事業所名

氏

名

以下の利用者

介護予防訪問介護相当サービス

以下

現行相当サービス

の利用が

必要と考えますの

ケアプ

ン

サービス担当者会議の記録を添えて申請します

被

保

険

者

番

号

氏

名

住

所

生

年

月

日

年

月

日

年

齢

才

基本チェックリスト実施日

年

月

日

現行相当サービス事業者名

現

行

相

当

サ

ー

ビ

ス

の

利

用

が

必

要

な

理

由

現行相当サービス利用予定期間

年

月

日

～

年

月

日

※２年以内とし ケアプ ン サービス担当者会議の記録と合わせてく さい ※地域包括支援センターまた 委託を

受けた居宅介護支援事業所の職員

介護予防

生活支援サービス事業対象者のサービス利用回数増加申請書

申

請

日

年

月

日

三島市長寿介護課長あて

申

請

者

事業所名

氏

名

以下の利用者

要支援２の者と同回数のサービス利用が必要と考えますの

アセス

メントシート

ケアプ

ン

サービス担当者会議の記録を添えて申請します

被

保

険

者

番

号

氏

名

住

所

生

年

月

日

年

月

日

年

齢

才

基本チェックリスト実施日

年

月

日

利 用 サ ー ビ ス

事 業 者 名

利

用

回

数

増

加

の

理

由

利 用 回 数 増 加 予 定 期 間

年

月

日

～

年

月

日

※２年以内とし ケアプ ン サービス担当者会議の記録と合わせてく さい ※地域包括支援センターまた 委託を

受けた居宅介護支援事業所の職員

利用者基本情報

作成担当者 基本情報

来　所　・　電　話 初回

その他 ） 再来 前 ）

Ｍ・ ・ 　　

Tel

Fax

障害高齢者の日常生活自立度 自立・ １・ ・ Ａ１・ Ａ ・ １・ ・ １・

認知症高齢者の日常生活自立度 自立・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ Ｍ

有効期限：　　 ～　　 前回の介護度 ）

基本チェックリスト記入結果：　　事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし

基本チェックリスト記入日：　　

) 難病( )( )

自宅・ 借家・ 一戸建て・ 集合住宅・ 自室の 有 ( ）階 無 ・住宅改修の 有 無

国民年金・厚生年金・ 障害年金・ 生活保護

家族構成

家族関係等の状況

要支援 ・ 経過的要介護 ・ 要介護１ ・ 要介護 ・ 要介護３ ・ 要介護４ ・ 要介護

続 柄

家 族 構 成 来所者

相談 者）

住所 連絡先

緊急連絡先

氏名 住所・連絡先

身障( ) 療育( ) 精神(

障害等認定 本人の 住居環境 経済状況 認定情報 住　　所

日常生活 自立度 相 談 日

本人の現況 在宅・入院又 入所中

ﾌﾘｶﾞﾅ 本人氏名

）

男・女 　年 　　月 　　日 ）歳

成 　年 　月 　日

成 　　年 　　月 　　日 成 　　年 　　月 　　日

411

非該当 ・ 事業対象者 ・ 要支援１ ・

続柄

= 本人 ○ = 女性 □ = 男性

= 死亡 ☆ = キーパーソン

主介護者に 主

副介護者に 副

利用者基本情報

介護予防に関する事項

現病歴・既往歴と経過 新しいもの 書く・現在の状況に関連するもの 必 書く）

Tel

Tel

Tel

Tel

現在利用しているサービス

成　　年　　月　　日　　　氏名 印

公的サービス 非公的サービス

その他 治療中 経過観察中 経過観察中 今までの生活

１日の生活・す し方

介護者・家族 本人

時間 現在の生活

状況 暮らしを送っ ているか

趣味・楽し ・特技

人・地域との関係

治療中の場合 内容

経過 医療機関・医師名

主治医・意見作成者に☆）

治療中

その他 治療中 病名

年月日

経過観察中 その他 治療中

その他 経過観察中

施 に 必 要 な 範 囲 関 係 す る 者 に 提 示 す る こ と に 同 意 し ま す

地域包括支援 センター が行う事業の 実施に当たり 利用者 の状況を把握する必要があるとき 基本チ